「陳先生是一個長期精神分裂症患者，他因為腸道窒徵狀進入醫院外科病房，他堅信自己的腸臟是因為天主美好的安排下，而停止運作，斷言拒絕手術治療的建議。外科醫生遂諮詢精神科醫生意見，處理病者不同意進行手術，這個決定的合理性。」

思覺失調患者間有身體疾病時，拒絕醫生建議進行的各種治療方案。有需要為患者作詳細測試，評估有沒有自決能力，透過有效自決過程的5步曲的檢測，探討病者自決能力是否有損。並非所有思覺失調患者都缺乏自決能力，經過解釋勸導後，他/她們是可以掌握醫療方案的利弊，為自身作出有效的自決。以上出現的道德困境，是一個沒有自決能力的患者，拒絕從其最佳利益出發，甚至是拯救其生命的醫療方案。

不同國家與地區同樣都有合乎法理的安排，讓相關的醫療方案能夠在合法的情況下進行。香港《精神健康條例》在香港法律第136章第IV B部和第IV C部規定可為缺乏自決能力病者安排合適監護人，或在沒有合法授權監護人的情況，有關醫療機構可向原訟法庭提出申請，同意對該在精神上無行為能力的人進行治療。此外，病者在一些國家地區，可以在有充份自決能力期間，簽訂預設醫療指示，同意進行將來的治療。這一系列法律舉措都是保護没有精神行為能力者能夠接受有效醫療，保障身體健康。

使用強迫手段或隱瞞手法去進行治療，有一定道德倫理問題和是非人道的。強制治療往往都會破壞醫者與病者互信關係，也打擊病者為自己身心健康負上責任的動力，長遠出現治療依從性的問題。精神病患者的自決能力往往會被當時精神狀態影響，如抑鬱症患者會低估治療效用，躁狂症患者因缺乏病識感而逃避治療。要克服道德困境，有需要讓病者透徹了解治療方案，多作心理教育工作，也多了解病者及其照顧者的關注及個人價值取向，建構可行的共識。及時為患者進行促進身體健康的醫療方案，改善精神病患者整體比較正常人口偏低的存活率。

盧德臨醫生
前葵涌醫院院長

根據2017年在Lancet發表的「系統綜述」(Systemic review)，思覺失調的患者，平均壽命比一般人短上14年半，這是一個不幸和使人不安的消息。專家們自然努力去尋找這個現象的成因。思覺失調的患者，最終可能有高達百份之十五的比例以自殺告終，這個和我們的臨床觀察吻合。當有人自殺離世，又發現當事人有尋求精神科治療記錄，死因庭便會要求主治醫生，撰寫醫療報告。當年我在醫管局工作，在回覆死因庭的查詢時，都會說明有相當一部分的個案曾患有思覺失調；而其他較常發現的病歷包括抑鬱症（尤其是較嚴重的兩極性情緒病），有濫藥歷史和人格異常。

但是，自殺的數目不足以解釋整個現象。專家們指出，思覺失調的患者在病發後的不良生活習慣(Unhealthy lifestyle)，例如吸煙（比一般人多三倍）、不健康飲食引起的肥胖問題和心臟病高血壓問題、缺乏活動和運動，都是重要原因之一。香港的精神科醫院多年前嘗試在院內禁煙，開始時遇上很大的阻力，但後來成為禁煙的先導，得到社會的認同，甚至成為其他地方的榜樣。不過，病人離院後多會繼續吸煙，推動他們健康飲食和多做運動殊不容易，有些基本上不認為這是問題，也有些是缺乏了所需的決心和動力，不幸這亦是他們病的一部分表徵。此外，有研究顯示思覺失調在遺傳上和「新陳代謝失調」(Metabolic disorder)有關，我曾有多個病人在很年輕而未有超重的時候，便檢驗出患有不輕的糖尿病。

對於身體健康的危險訊號，不少病人往往是「一笑置之」，沒有足夠的關注和動力去改正或及早尋求協助。我曾有一位病人，未足30歲已經嚴重超重和高血壓，我多次轉介他去見專科醫生，但他只是把轉介信放在家中一角便算了，我亦無可奈何，因為並沒有強制病人接受身體疾病治療的法律和權力。在當年的農曆除夕見過後，病人沒再來應診了，及後幾經轉折才從社工之處得知，獨居的他在當年的年初一於家猝死了。

思覺失調病人對自己身體健康常會「不太著緊」、「不主動」，往往會等到病情變得十分嚴重和明顯時，才會被發現。加上他們對身體不適的描述是含糊不清、不一致，醫生較容易「走漏眼」，或有時他們表達的病徵又好像是精神問題的一部分。深刻記得一個病人，由第一天認識他，便是不停地投訴有「宇宙紅色化學液體大戰」，而且這些液體可以由身體不同部分（包括肛門）出出入入。過了一段頗長的日子，看到他比以前虛弱，說話有點喘氣，我要盡力才說服他去接受一些簡單的驗血檢查，結果嚇了我一跳，原來他當時有嚴重貧血，要馬上入院接受輸血。我作自我檢討，他之前說的紅色液體，很可能由肛門流出，是嚴重痔瘡出血；加上他常常整天在戶外徘徊，皮膚曬得深色，所以我當時未能發現其有「蒼白」的情況。自此之後，我時常向同事及所教授的醫學生分享這個故事，互相提醒不要犯這個錯誤。

「我們又應該彼此關心，激發愛心，勉勵行善。」〈希伯來書10﹕24〉

鄺保強醫生
精神科專科醫生

時至今日，思覺失調的斷症仍主要建基於病徵(Symptoms)，是一個倚靠「能觀察到的現象」的進路 (Phenomenological approach)。這並不是理想的情況，但在未有更佳的工具出現之前，我們唯有使用一些國際公認的準則，增加斷症的可信性和可靠性。宏觀來說，思覺失調症可以引起兩大類徵狀：陽性病徵(Positive symptoms)和陰性病徵(Negative symptoms)。這個說法有點抽象，我嘗試作這個解釋：陽性病徵是指病人出現一些平常人沒有的東西，例如妄信和幻覺；陰性病徵是指病人失去了一些平常人都擁有的東西，例如基本的生活動力和自理能力。

典型的陽性病徵包括「思想障礙」(Thought disorder)，在談話中顯示出患者的思想條理出了問題，失去邏輯性，上文不接下理、答非所問，旁人聽了大半天也不能明白患者在說甚麼；患者有時會使用一些奇怪的文字組合(Neologism)，來表達使人費解的想法。「思想內容」不正常則是比較容易理解的現象，患者有一些沒有事實根據和邏輯因果關係的信念，統稱為「妄信」(Delusions)。最常遇上的是「被害妄想」(Delusion of persecutory)，堅信自己被人迫害、跟蹤、毒害、個人電腦被神秘人入侵等等，但妄信內容也可以是「關連妄信」(Delusion of reference)，強烈相信電視台的節目內容和自己有直接關係，而報章上的新聞也是在評論自己的私事，他人說的話都是在指桑罵槐，實指患者個人。妄信的主題又可以是犯法罪疚，甚至是和愛情有關(Delusion of love)，義無反顧地相信自己和某名人偶像秘密相戀！另外，「嫉妒妄想」(Morbid jealousy)的患者沒有證據又以匪夷所思的理由，堅稱配偶對自己不忠。

幻覺(Hallucinations)是一種「知覺障礙」(Perceptual disorder)，清楚逼真地聽到、聞到、見到或感覺到一些客觀上並不存在的東西。曾見過一位半夜被強行送入院的女士，她因為被牆壁中發出來張學友的歌聲騷擾，深夜用錘仔拆牆，鄰居唯有報警求助。又有病人在覆診和我交談時，忽然轉頭向後，對空氣說：「不要騷擾我同鄺醫生傾偈！」亦記得有一次巡房時，有一位女病人衝出來，向醫生們投訴昨晚在禁閉病房內被人強姦，我們大為緊張，即時向昨晚當值的護士們查問，翻看閉路電視紀錄，並無發現任何不妥當的東西。之後詳細查問，讓病人描述事情的經過，她說：「我甚麼也看不到，但感覺到有人觸摸我的下身！」這是一種「觸覺幻覺」，可以界定為Somatic hallucination.

陰性病徵主要是指患者喪失了日常生活動力(Loss of volition)，因此在工作表現上退步以至失業，也忽略自己的儀表和個人衞生，甚至不洗澡、多天不更換衣服；整天無所事事，腦海空白，極度懶惰。這樣情況長遠會使患者失去朋友、社交圈子收縮、生活缺乏目標和方向，出現所謂的「功能倒退」(Functional deterioration)和「性格退步」(Personality deterioration)。有些病人更可能有「認知能力」下降，俗稱為「蠢咗、轉數慢咗」，更容易受騙或被人利用。

思覺失調病發年齡早，往往於青少年期發病，而且病狀又嚴重，病情往往漫長，所以是重性精神病中最為重要的挑戰。

「他發出話語醫治他們，搭救他們脫離死亡。」〈詩篇 107﹕20〉

鄺保強醫生
精神科專科醫生

研究發現，在所有的文化和人種之中，都發現有思覺失調（精神分裂症）的病例。還記得二三十年前，香港的精神科醫學院，開始設有本地的精神專科院士資格考試。為確保我們通過本地考試而成為專科醫生的院士，他們的水平是可媲美國際標準，在早段的考試中，邀請了兩位英國明星級的精神科教授來港參與我們的考核，其中一位是劍橋的Sir Martin Roth。透過翻譯，他仔細聆聽某考生和一位思覺失調病人的對話。在之後的休息時間，他對我們幾個本地考官說：「雖然文化語言極不相同，但我非常驚訝香港病人的病徵和臨床表現，竟是這樣的一致，精神分裂症真是一個普世都存在的疾病！」。

西方的精神醫學研究，比其他醫學專科較遲起步，而研究人的行為和腦部內部運作也是更為複雜和困難的。在上世紀初，我們對思覺失調的認知，曾走過一些冤枉的路。學者曾以為思覺失調是因家庭裡一些不正常的溝通模式而形成的，例如「雙重約束的溝通方法」(double-bind communication)，家長說話的表面字眼和所連帶的語氣表達，是互相矛盾的，使孩子們不知如何回應；也有「導致精神分裂的母親」(schizophrenogenic mother)這個假說，指由於母親情緒不穩、冷漠、拒絕的態度、專橫、對他人的感受缺乏敏感度等等，使兒女患上精神分裂症！這些學說對病人的家長產生極大的傷害。後來的研究沒有證明以上的假說，更有人指出這個現象是「果」而不是「因」，不正常的溝通和冷漠母親的表現，是因為家庭成員的精神分裂症狀引致的結果！

上世紀中，曾有非常著名的跨國研究，發現西歐和北美，思覺失調的斷症準則和方法都很不同，因此「病發率」在數字上有很大的差別。當時專家們比較倚重他們對病人的感覺（雖然許多時候專家的感覺都可以很精準）和一些由「心理分析」(psychoanalysis)推斷出來的看法，去判斷病人的病情，但專家之間就在斷症上往往出現極不相同的意見，學術的說法是“poor reliability”。因為這個不理想的現象，世界衞生組織(World Health Organization)出版的International Classification of Diseases (ICD-10)和美國的精神醫學學會(American Psychiatric Association)的Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)都列出一些清晰和嚴謹的指引，幫助醫生們作斷症，縱然有些處境仍可以出現不同結論，但都可以在一些大家都認同的準則下作討論。

讀者們不需要知道、亦未必能明白這些國際公認的思覺失調的斷症細節，但簡單而言，就是醫生需要確定病人有兩個或以上的典型病徵，這些病徴已固定存在了好一段時間，亦已影響到病人的日常生活和運作，這些表現並非由嚴重的情緒障礙引起，也與生理病和藥物無關。這些原則看來有點嚴苛，但思覺失調是重病，不能隨便下定論。情況有點像處理腫瘤，要有絕對的證據確定為惡性的，才可以開始治療和介入。

「…他要照出黑暗中的隱情，顯明人心裡的動機。…」〈哥林多前書4﹕5〉

鄺保強醫生
精神科專科醫生

曾數次被問及思覺失調和精神分裂症的分別，簡單來說，這兩個名稱其實是說同一個精神疾病。

Schizophrenia這個病名是由瑞士學者Eugen Bleuler在1908年首次使用，希望取代舊名字Dementia Praecox (早發性痴呆），能更準確反映這疾病的性質。希臘文Schizo是分裂的意思，phren是指精神和思想(mind)，所以中文翻譯就成為「精神分裂」，也是很貼切的。但多年來，當這名詞在日常生活中廣泛被使用，人們不知不覺便加上了明顯的貶義，患者往往非常不接受這個「斷症標籤」(diagnostic label)，引致延遲尋求協助和接受治療。記得多年前參加電台的一個直播節目，主題是討論精神分裂症，但主持人一開始卻問我有關「人格分裂」的問題，這是一個完全不同的題目，亦是在精神醫學仍然極有爭議的話題。當時回應兩句之後，我花了九牛二虎之力才把討論回到正軌！

精神分裂症是一種「重性精神病」（Serious Mental Illnesses，又簡稱為SMI)， 病人的談話內容顯示他和現實脫節(impaired reality testing)，例如出現思想條理障礙(thought disorder)，說話可以變得語無論次(incoherence)和答非所問(irrelevance)， 思想內容出現不同的「妄信」(delusions)，較常見的是「被害妄想」，也會經歷「幻覺」(hallucinations)，當中以「幻聽」(auditory hallucinations)為最普遍的病徴。精神分裂症常在年輕時起病，約20-30歲之間，但亦有年紀再大一點才病發的，相當部分病人的病情是反覆和長期的，加上病發率不低，可達一般人口百份之一至二，故它可以對病者、家人，以至社會構成沉重和長期的負擔。另一方面，有許多研究都指出，病發的頭五年很大程度會決定長遠病情的進展(prognosis)和所構成的傷害。所以，不少醫療比較先進的地方，後來亦包括香港，政府投放額外的資源作「早期干預服務」(early intervention services)，努力使年輕病者盡早就醫、減少入院次數和避免各方面的併發問題，例如失學、失業以至人際關係的萎縮。若頭五年病情平穩，以後的日子便容易多了。

為減少「精神分裂」這個病名引起的求醫障礙，十多二十年前，一群在香港主力服務兒童及青少年精神健康的專業人員，連同一些傳媒朋友，創作了「思覺失調」這個名字，而英文是EASY (Early Assessment Service for Young People with Early Psychosis)，但相信只有行內人才知道EASY是甚麼。「思覺失調」這名詞，聽下去比較現代化和中性，較容易使人接受，這個名字其實亦很誠實和準確地表達出這個病的特徵。「思」是指出有思想條理和思考內容的障礙；「覺」是表示有錯誤的知覺(abnormal perception)，例如各種幻覺；「失調」則道出身體（腦部）的運作失衡，是一個生理病，需要醫治，亦可以醫好。不過日子久了，名字便會有附加上去額外意義和感覺，記得曾有人在立法會的會議上，用「思覺失調」去責罵政敵。

「耶和華說﹕『我要醫治他。』」〈以賽亞書57﹕19下〉

鄺保強醫生
精神科專科醫生