精神健康趣談 之 淺談思覺失調(四)

根據2017年在Lancet發表的「系統綜述」(Systemic review),思覺失調的患者,平均壽命比一般人短上14年半,這是一個不幸和使人不安的消息。專家們自然努力去尋找這個現象的成因。思覺失調的患者,最終可能有高達百份之十五的比例以自殺告終,這個和我們的臨床觀察吻合。當有人自殺離世,又發現當事人有尋求精神科治療記錄,死因庭便會要求主治醫生,撰寫醫療報告。當年我在醫管局工作,在回覆死因庭的查詢時,都會說明有相當一部分的個案曾患有思覺失調;而其他較常發現的病歷包括抑鬱症(尤其是較嚴重的兩極性情緒病),有濫藥歷史和人格異常。

但是,自殺的數目不足以解釋整個現象。專家們指出,思覺失調的患者在病發後的不良生活習慣(Unhealthy lifestyle),例如吸煙(比一般人多三倍)、不健康飲食引起的肥胖問題和心臟病高血壓問題、缺乏活動和運動,都是重要原因之一。香港的精神科醫院多年前嘗試在院內禁煙,開始時遇上很大的阻力,但後來成為禁煙的先導,得到社會的認同,甚至成為其他地方的榜樣。不過,病人離院後多會繼續吸煙,推動他們健康飲食和多做運動殊不容易,有些基本上不認為這是問題,也有些是缺乏了所需的決心和動力,不幸這亦是他們病的一部分表徵。此外,有研究顯示思覺失調在遺傳上和「新陳代謝失調」(Metabolic disorder)有關,我曾有多個病人在很年輕而未有超重的時候,便檢驗出患有不輕的糖尿病。

對於身體健康的危險訊號,不少病人往往是「一笑置之」,沒有足夠的關注和動力去改正或及早尋求協助。我曾有一位病人,未足30歲已經嚴重超重和高血壓,我多次轉介他去見專科醫生,但他只是把轉介信放在家中一角便算了,我亦無可奈何,因為並沒有強制病人接受身體疾病治療的法律和權力。在當年的農曆除夕見過後,病人沒再來應診了,及後幾經轉折才從社工之處得知,獨居的他在當年的年初一於家猝死了。

思覺失調病人對自己身體健康常會「不太著緊」、「不主動」,往往會等到病情變得十分嚴重和明顯時,才會被發現。加上他們對身體不適的描述是含糊不清、不一致,醫生較容易「走漏眼」,或有時他們表達的病徵又好像是精神問題的一部分。深刻記得一個病人,由第一天認識他,便是不停地投訴有「宇宙紅色化學液體大戰」,而且這些液體可以由身體不同部分(包括肛門)出出入入。過了一段頗長的日子,看到他比以前虛弱,說話有點喘氣,我要盡力才說服他去接受一些簡單的驗血檢查,結果嚇了我一跳,原來他當時有嚴重貧血,要馬上入院接受輸血。我作自我檢討,他之前說的紅色液體,很可能由肛門流出,是嚴重痔瘡出血;加上他常常整天在戶外徘徊,皮膚曬得深色,所以我當時未能發現其有「蒼白」的情況。自此之後,我時常向同事及所教授的醫學生分享這個故事,互相提醒不要犯這個錯誤。

「我們又應該彼此關心,激發愛心,勉勵行善。」〈希伯來書10﹕24〉

鄺保強醫生
精神科專科醫生

精神健康趣談 之 淺談思覺失調(三)

時至今日,思覺失調的斷症仍主要建基於病徵(Symptoms),是一個倚靠「能觀察到的現象」的進路 (Phenomenological approach)。這並不是理想的情況,但在未有更佳的工具出現之前,我們唯有使用一些國際公認的準則,增加斷症的可信性和可靠性。宏觀來說,思覺失調症可以引起兩大類徵狀:陽性病徵(Positive symptoms)和陰性病徵(Negative symptoms)。這個說法有點抽象,我嘗試作這個解釋:陽性病徵是指病人出現一些平常人沒有的東西,例如妄信和幻覺;陰性病徵是指病人失去了一些平常人都擁有的東西,例如基本的生活動力和自理能力。

典型的陽性病徵包括「思想障礙」(Thought disorder),在談話中顯示出患者的思想條理出了問題,失去邏輯性,上文不接下理、答非所問,旁人聽了大半天也不能明白患者在說甚麼;患者有時會使用一些奇怪的文字組合(Neologism),來表達使人費解的想法。「思想內容」不正常則是比較容易理解的現象,患者有一些沒有事實根據和邏輯因果關係的信念,統稱為「妄信」(Delusions)。最常遇上的是「被害妄想」(Delusion of persecutory),堅信自己被人迫害、跟蹤、毒害、個人電腦被神秘人入侵等等,但妄信內容也可以是「關連妄信」(Delusion of reference),強烈相信電視台的節目內容和自己有直接關係,而報章上的新聞也是在評論自己的私事,他人說的話都是在指桑罵槐,實指患者個人。妄信的主題又可以是犯法罪疚,甚至是和愛情有關(Delusion of love),義無反顧地相信自己和某名人偶像秘密相戀!另外,「嫉妒妄想」(Morbid jealousy)的患者沒有證據又以匪夷所思的理由,堅稱配偶對自己不忠。

幻覺(Hallucinations)是一種「知覺障礙」(Perceptual disorder),清楚逼真地聽到、聞到、見到或感覺到一些客觀上並不存在的東西。曾見過一位半夜被強行送入院的女士,她因為被牆壁中發出來張學友的歌聲騷擾,深夜用錘仔拆牆,鄰居唯有報警求助。又有病人在覆診和我交談時,忽然轉頭向後,對空氣說:「不要騷擾我同鄺醫生傾偈!」亦記得有一次巡房時,有一位女病人衝出來,向醫生們投訴昨晚在禁閉病房內被人強姦,我們大為緊張,即時向昨晚當值的護士們查問,翻看閉路電視紀錄,並無發現任何不妥當的東西。之後詳細查問,讓病人描述事情的經過,她說:「我甚麼也看不到,但感覺到有人觸摸我的下身!」這是一種「觸覺幻覺」,可以界定為Somatic hallucination.

陰性病徵主要是指患者喪失了日常生活動力(Loss of volition),因此在工作表現上退步以至失業,也忽略自己的儀表和個人衞生,甚至不洗澡、多天不更換衣服;整天無所事事,腦海空白,極度懶惰。這樣情況長遠會使患者失去朋友、社交圈子收縮、生活缺乏目標和方向,出現所謂的「功能倒退」(Functional deterioration)和「性格退步」(Personality deterioration)。有些病人更可能有「認知能力」下降,俗稱為「蠢咗、轉數慢咗」,更容易受騙或被人利用。

思覺失調病發年齡早,往往於青少年期發病,而且病狀又嚴重,病情往往漫長,所以是重性精神病中最為重要的挑戰。

「他發出話語醫治他們,搭救他們脫離死亡。」〈詩篇 107﹕20〉

鄺保強醫生
精神科專科醫生

精神健康趣談 之 淺談思覺失調(一)

研究發現,在所有的文化和人種之中,都發現有思覺失調(精神分裂症)的病例。還記得二三十年前,香港的精神科醫學院,開始設有本地的精神專科院士資格考試。為確保我們通過本地考試而成為專科醫生的院士,他們的水平是可媲美國際標準,在早段的考試中,邀請了兩位英國明星級的精神科教授來港參與我們的考核,其中一位是劍橋的Sir Martin Roth。透過翻譯,他仔細聆聽某考生和一位思覺失調病人的對話。在之後的休息時間,他對我們幾個本地考官說:「雖然文化語言極不相同,但我非常驚訝香港病人的病徵和臨床表現,竟是這樣的一致,精神分裂症真是一個普世都存在的疾病!」。

西方的精神醫學研究,比其他醫學專科較遲起步,而研究人的行為和腦部內部運作也是更為複雜和困難的。在上世紀初,我們對思覺失調的認知,曾走過一些冤枉的路。學者曾以為思覺失調是因家庭裡一些不正常的溝通模式而形成的,例如「雙重約束的溝通方法」(double-bind communication),家長說話的表面字眼和所連帶的語氣表達,是互相矛盾的,使孩子們不知如何回應;也有「導致精神分裂的母親」(schizophrenogenic mother)這個假說,指由於母親情緒不穩、冷漠、拒絕的態度、專橫、對他人的感受缺乏敏感度等等,使兒女患上精神分裂症!這些學說對病人的家長產生極大的傷害。後來的研究沒有證明以上的假說,更有人指出這個現象是「果」而不是「因」,不正常的溝通和冷漠母親的表現,是因為家庭成員的精神分裂症狀引致的結果!

上世紀中,曾有非常著名的跨國研究,發現西歐和北美,思覺失調的斷症準則和方法都很不同,因此「病發率」在數字上有很大的差別。當時專家們比較倚重他們對病人的感覺(雖然許多時候專家的感覺都可以很精準)和一些由「心理分析」(psychoanalysis)推斷出來的看法,去判斷病人的病情,但專家之間就在斷症上往往出現極不相同的意見,學術的說法是“poor reliability”。因為這個不理想的現象,世界衞生組織(World Health Organization)出版的International Classification of Diseases (ICD-10)和美國的精神醫學學會(American Psychiatric Association)的Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)都列出一些清晰和嚴謹的指引,幫助醫生們作斷症,縱然有些處境仍可以出現不同結論,但都可以在一些大家都認同的準則下作討論。

讀者們不需要知道、亦未必能明白這些國際公認的思覺失調的斷症細節,但簡單而言,就是醫生需要確定病人有兩個或以上的典型病徵,這些病徴已固定存在了好一段時間,亦已影響到病人的日常生活和運作,這些表現並非由嚴重的情緒障礙引起,也與生理病和藥物無關。這些原則看來有點嚴苛,但思覺失調是重病,不能隨便下定論。情況有點像處理腫瘤,要有絕對的證據確定為惡性的,才可以開始治療和介入。

「…他要照出黑暗中的隱情,顯明人心裡的動機。…」〈哥林多前書4﹕5〉

鄺保強醫生
精神科專科醫生

精神健康趣談 之 「思覺失調」與「精神分裂」

曾數次被問及思覺失調和精神分裂症的分別,簡單來說,這兩個名稱其實是說同一個精神疾病。

Schizophrenia這個病名是由瑞士學者Eugen Bleuler在1908年首次使用,希望取代舊名字Dementia Praecox (早發性痴呆),能更準確反映這疾病的性質。希臘文Schizo是分裂的意思,phren是指精神和思想(mind),所以中文翻譯就成為「精神分裂」,也是很貼切的。但多年來,當這名詞在日常生活中廣泛被使用,人們不知不覺便加上了明顯的貶義,患者往往非常不接受這個「斷症標籤」(diagnostic label),引致延遲尋求協助和接受治療。記得多年前參加電台的一個直播節目,主題是討論精神分裂症,但主持人一開始卻問我有關「人格分裂」的問題,這是一個完全不同的題目,亦是在精神醫學仍然極有爭議的話題。當時回應兩句之後,我花了九牛二虎之力才把討論回到正軌!

精神分裂症是一種「重性精神病」(Serious Mental Illnesses,又簡稱為SMI), 病人的談話內容顯示他和現實脫節(impaired reality testing),例如出現思想條理障礙(thought disorder),說話可以變得語無論次(incoherence)和答非所問(irrelevance), 思想內容出現不同的「妄信」(delusions),較常見的是「被害妄想」,也會經歷「幻覺」(hallucinations),當中以「幻聽」(auditory hallucinations)為最普遍的病徴。精神分裂症常在年輕時起病,約20-30歲之間,但亦有年紀再大一點才病發的,相當部分病人的病情是反覆和長期的,加上病發率不低,可達一般人口百份之一至二,故它可以對病者、家人,以至社會構成沉重和長期的負擔。另一方面,有許多研究都指出,病發的頭五年很大程度會決定長遠病情的進展(prognosis)和所構成的傷害。所以,不少醫療比較先進的地方,後來亦包括香港,政府投放額外的資源作「早期干預服務」(early intervention services),努力使年輕病者盡早就醫、減少入院次數和避免各方面的併發問題,例如失學、失業以至人際關係的萎縮。若頭五年病情平穩,以後的日子便容易多了。

為減少「精神分裂」這個病名引起的求醫障礙,十多二十年前,一群在香港主力服務兒童及青少年精神健康的專業人員,連同一些傳媒朋友,創作了「思覺失調」這個名字,而英文是EASY (Early Assessment Service for Young People with Early Psychosis),但相信只有行內人才知道EASY是甚麼。「思覺失調」這名詞,聽下去比較現代化和中性,較容易使人接受,這個名字其實亦很誠實和準確地表達出這個病的特徵。「思」是指出有思想條理和思考內容的障礙;「覺」是表示有錯誤的知覺(abnormal perception),例如各種幻覺;「失調」則道出身體(腦部)的運作失衡,是一個生理病,需要醫治,亦可以醫好。不過日子久了,名字便會有附加上去額外意義和感覺,記得曾有人在立法會的會議上,用「思覺失調」去責罵政敵。

「耶和華說﹕『我要醫治他。』」〈以賽亞書57﹕19下〉

鄺保強醫生
精神科專科醫生