場景五十三：Trustee of Patient’s Estate (擔當病人財產的信託人)

某病人請求他的醫者充當他的財產信託人，在道德層面上有問題嗎？

(1) 這種做法並不合適。

(2) 原因是：由於醫者在治療的過程中，與病人在認知和情感上所建立的特殊關係，無可避免地將會影響他對處理病人財產的客觀性，未必能夠作出在財務上最佳的決定。

(3) 另一方面，由於醫者與病人建立了治療以外的利益關係，治療的中立性將會同樣蒙受影響。

場景五十四：Unique Position of Psychiatry (精神科的獨特問題)

相對於其他的醫學專科，精神科在道德問題上有它獨特的地方嗎？

(1) 相對於其他專科，精神科病人有部分欠缺自決能力，需要他人代其作出決定， 因而產生道德問題。

(2) 相對於其他專科，精神科不單要考慮病人本身的利益，還需要考慮病人對其他人的影響，例如暴力等， 因而產生道德矛盾。

(3) 相對於其他專科，精神科的診斷較為模糊，較易引起爭議。

(4) 相對於其他專科，精神科的病歷載有較多的病人私隱。

(5) 相對於其他專科，精神科病人與醫者之間有更強烈的情感互動，較容易產生關係上的道德問題。

場景五十五：Virtue (個人道德操守)

我們可以接受一位在專業上遵守道德規範，但卻在私生活上敗壞的醫療人員嗎？

(1) 不能接受。

(2) 我們對這樣的一位醫療人員充滿懷疑，因為他的人格操守，遲早會反映在他的工作層面上。

(3) 這解釋了某些醫療專業的發牌機構，在每年續牌的時候，都需要申請人申報上一年度有否觸犯任何法例而被定罪，就是要對其私德作出判斷。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景五十一﹕Third Person Confidentiality (關於第三者的私隱)

某病人同意把他自己的醫療資料向他人透露，然而，他的醫療資料中卻包含了另外一位第三者的極度敏感資料，在這種情況下把資料向其他人透露在道德層面上有問題嗎？

(1) 我們應當盡力維護該第三者的私隱權。

(2) 倘若可能，我們應當在資料中隱藏該第三者的身份。

(3) 倘若無法做到在資料中隱藏該第三者的身份，那部分的資料就不應該向其他人透露了。

場景五十二﹕Treatment of a Minor (對未成年病人的治療)

倘若你有一位未成年的病人(即18歲以下)，在下面兩種情況下，你可以向他提供治療嗎？
(a)他家長同意，但他本人反對。(b)他本人同意，但他家長反對。

(1) 這個問題的答案，決定予病人是否在心智上已經擁有足夠的自決能力。換句話說，我們不能單單因為他的年齡不足18歲，就排除他的自決能力，必須按每一個病人的能力作出評估。

(2) 倘若我們認為病人的心智尚未成熟，還未擁有足夠的自決能力，那就應以家長的意見為依歸。

(3) 但是倘若我們認為病人的心智經已成熟，並且擁有足夠的自決能力(在案例上稱之為Gillick個案)，我們就應當對病人和家長的意見同樣地尊重。因此，在上述(a)與(b)，有一方面反對的情況下，醫療人員一般會審慎從事，不進行提供該有關治療。

不過，倘若醫療人員認為不進行該治療的話，病人會蒙受嚴重的傷害，那麼在病人與家長其中一方同意之下，醫療人員仍然可以進行治療。但是，由於這個決定可能會引起爭議，故一定要經過深思熟慮，盡量安撫反對一方的情緒，也可諮詢獨立醫療意見後，才予以進行。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景四十六：Second Opinion (第二意見)

倘若病人對醫生A的做法產生疑問，繼而向醫生B尋求第二意見，假如醫生B指出醫生A做法不善之處，這樣做的話在道德上有問題嗎？

(1) 醫生B當然絕對有權不同意醫生A的意見。如果只能同意，又何需尋求第二意見。

(2) 醫生B只要是從病人的最佳利益為出發點，在道德上應無問題。

(3) 為了審慎起見，醫生B可以在表達意見之前先和醫生A討論一下。不過，在道德上醫生B並不一定需要如此做。

場景四十七：Stock Buying (購入藥廠股份)

在臨床診治的工作裡，醫生會處方不同藥廠製造的藥物。倘若醫生購入其中一間藥廠的股票，這樣會產生利益衝突嗎？

(1) 假如醫生只是單單在自己的病人開藥，對個別藥廠的股價應無影響，因此並不存在利益衝突的問題。

(2) 但是假如醫生是醫院/醫管局/衞生署負責批核藥物的委員會成員，有權批准藥廠A的藥而否決藥廠B的同類藥，那麼倘若該醫生購入藥廠A的股份的話，就可能牽涉利益衝突的嫌疑，應盡量避免。

場景四十八：Taping of a Session (對治療進行錄音)

在臨床診治的工作裡，醫療人員在病人不知情下進行錄音，這樣做在道德上可以嗎？

(1) 這樣做不符合「病人自主」和「病人私隱」的原則，因此並不合適。

(2) 倘若病人有自主能力，我們應先獲得他的「知情同意」。

(3) 倘若病人沒有自主能力，我們應先獲得他的家人的「知情同意」。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景四十四：Right to Treatment (獲得治療的權利)

如果醫療人員只是把病人強制關閉在精神病院裡，卻不能提供任何有效治療，這樣做的話在道德上有問題嗎？

(1) 在醫療道德的討論裡，比較多人談論的是「拒絕治療的權利」(Right to Refuse Treatment)，比較少人談論的是病人也有「獲得治療的權利」。

(2) 如果醫療人員只是把病人強制關閉在精神病院裡，卻不能提供任何有效治療，明顯地是違反了病人「獲得治療的權利」，病人應該獲得釋放。

(3) 在這樣的情形下仍然要把病人關閉，就只有下面的一個理由：他的釋放會導致對病人自己或其他人構成危險。

場景四十五：Risk Prediction (風險評估)

在精神科的服務裡，經常需要對病人作各樣的風險評估，特別是對自殺和暴力的風險評估，作這樣的預測評估有道德上的問題嗎？

(1) 雖然「自殺」和「嚴重暴力」都是罕見的事情，但某些精神病會提升自殺和嚴重暴力的風險，卻是不爭的事實。因此，對自殺和暴力的風險評估就成為精神科醫療人員的恆常任務。

(2) 問題在於：我們評估的基礎是源於統計學上的數據，例如說抑鬱症病人的自殺風險比常人高。可是，把統計數據放在個別病人頭上，卻不一定正確。

(3) 所產生的可能後果是：假陽性，例如不會自殺的人被判成自殺風險；假陰性，真會自殺的人卻被判為安全。

(4) 從道德層面看：這兩種情況都是不道德的。假陽性的病人可能會無端被剝奪自由或者需要接受強制治療，而假陰性的病人卻得不到應該得到的照顧。

(5) 處理：我們既不能達到100%準確，就只可以在假陽性和假陰性之間劃出一條最佳的平衡線。倘若我們選擇「寧枉無縱」，可能會接受較多的假陽性；相反地，倘若我們選擇「寧縱無枉」，就可能會接受較多的假陰性了。兩者的平衡如何定位，決定於不同後果的嚴重性，其中就帶有很多道德價值的判斷了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景四十一﹕Referral to Spouse (轉介病人給醫者自己的配偶)

有一位男性精神科醫生的太太是臨床心理學家，有一天他打算把自己的一位病人轉介給太太進行心理測試和治療，這樣做的話在道德上有問題嗎？

(1) 倘若那位病人在臨床判斷上的確需要一位臨床心理學家的服務，轉介病人給自己的太太應無任何不合之處。

(2) 問題是：在旁人的眼中，這仍然會牽涉到「利益衝突」的可能，例如是醫生會否把原本並不需要心理服務的病人都轉介給太太，以增加太太的生意。

(3) 要解決這個問題有兩個做法：(a)為免嫌疑，醫生可以選擇把病人轉介給其他的臨床心理學家。

(b)倘若醫生仍然希望把病人轉介給自己的太太，他就應該預先向病人「申報利益」，說明該位心理學家是他的太太，以示清白。

場景四十二﹕Religious Beliefs (宗教信仰)

當病人的宗教信仰不為醫療人員所認同，後者在道德上應採取如何的態度？

(1) 醫療人員應採取包容的態度。

(2) 貶低或批評病人的宗教信仰是在基本上對那人的否定，在治療果效上產生負面的影響，因此在道德和實效層面上都並不可取。

場景四十三﹕Research (研究)

對病人進行學術研究，一般需要得到病人的同意。倘若病人沒有自決能力但有一位法定監護人，則可由後者授權同意。可是，假如病人既沒有自決能力也沒有一位法定監護人，研究仍然可以進行嗎？道德問題應如何解決？

在這樣的情況下仍要推行研究，需要滿足下列所有的條件：

(1) 這個研究項目的性質，只可以在沒有自決能力的病人才能進行，例如研究的對象是嚴重弱智的兒童、末期的認知障礙症、植物人、昏迷者等。

(2) 這研究不會對研究對象產生多於輕微的傷害。

(3) 當研究進行時，研究對象不會激烈反抗。

(4) 研究對象沒有在仍擁有自決能力時，曾經訂下「預設醫療指示」反對接受研究。

(5) 研究對象目前的照顧者(並非法定監護人)，不表示明確反對。

(6) 最後，仍需獲得「研究道德委員會」正式批准，以策萬全。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景三十八﹕Psychosurgery (精神外科手術)

在精神科的治療裡，有時我們會遇到一些失去自決能力的病人。對於這樣的病人， 我們仍然可以根據病人的「最佳利益」(Best Interests)原則予以各式各樣的治療， 包括「腦電盪治療」(ECT)等。那麼，倘若在失去自決能力的病人裡，等同在沒有病人的同意下，我們進行「精神外科手術」，這樣做的話在道德上可行嗎？

(1) 對這問題，答案是「不可」。

(2) 「精神外科手術」是指在表面正常的腦部進行手術，用以治療其他方法不能治好的精神病。

(3) 和ECT不同，「精神外科手術」會在病人的腦部造成永久的結構改變，而治療效果卻仍未完全確立，因此病人的「知情同意」變得特別重要。在沒有病人的同意下，我們不能以病人的「最佳利益」為理由進行手術治療。

場景三十九﹕Psychotherapy (心理治療)

著名心理學家Erik ERIKSON認為所有心理治療都是「道德干預」(Ethical Intervention)，這說法有道理嗎？

(1) 這說法是有道理的。

(2) 理由是：所有心理治療師都會對病人傳達了他的價值判斷。

(3) 這些價值判斷固然會從他的言語上表達出來。但即使他甚麼也不說，只是聆聽，他的價值判斷也會從他的身體語言流露出來，例如表情、姿勢、點頭、搖頭等。

場景四十﹕Psychotropic Drugs for Children (對兒童處方精神科藥物)

對兒童處方精神科藥物，有甚麼道德考慮嗎？

(1) 一般來說，兒童的心理精神問題，首先會用非藥物的方法處理，例如行為治療、心理治療、家庭治療、遊戲治療等。

(2) 至於藥物治療，則應格外小心，因為現代精神科藥物的研究數據大都是從成年人而非兒童獲得。

(3) 在道德層面上，我們要考慮的因素包括：

(a) 藥物可能帶來的好處(Beneficence)。

(b) 藥物可能帶來的害處(Non-Maleficence)。

(c) 病人的自主能力(Patient Autonomy)﹕這一點在兒童尤其重要，因為同意權一般落在成年人身上，故必須以兒童的最佳利益出發。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景三十六：Placebo Study (以安慰劑作研究用途)

某一疾病現在已存在的一種有效治療是藥物A，但是它的效果並非十全十美。因此，醫療人員打算研發另一種藥物B，做法是把一組病人服食藥物B，另一組病人作為對照組則服食安慰劑。如此安排之下，某些原應服食藥物A的病人將會變成服食沒有直接藥性的安慰劑，這樣做的話有違道德嗎？

(1) 從病人的角度來看，對他們比較有利的研究方式是：

(a)「 藥物A」組 對「藥物B」組；或者

(b)「 藥物A + 藥物B」組 對「藥物A + 安慰劑」組。
如此安排，則病人無論被編排到任何一個組別，都一定會得到藥物的治療，而非單單只
獲安慰劑。而同時藥物B的效用也可以從這些研究中得知。

(2) 倘若研究人員從科研的角度認為非採用「藥物B」組 對「安慰劑」組的模式不可，則他們應該考慮下列的因素：

(a) 病人暫緩得到藥物A的傷害不會很嚴重。

(b) 病人必須充分理解研究的具體安排和意義，並且出於自願地予以同意。

場景三十七：Priorities in Mental Health Service (提供各種精神健康服務的優先次序)

當資源有限的時候，我們如何在道德層面上分配服務的優先次序？包括下面三種情況：

(A) 不同的疾病：例如「精神分裂症」是否應該比「自閉症」優先？

(B) 相同的疾病、不同的服務：例如「精神分裂症」病人中，「藥物」是否應該比「社交訓練」優先？

(C) 相同的疾病、相同的服務、不同的病者﹕例如某一種罕有病有一種很昂貴的藥物可以治療，「病人甲」是否應該比「病人乙」優先？

(1) 優先次序通常是一個多角度的考慮。

(2) 下面的因素會提升優次：(a)疾病的嚴重性；(b)服務的有效性；(c)社會的認受性。

(3) 下面的因素會降低優次：(a)服務所需的費用；(b)服務可能造成的不良後果。

(4) 換句話說，假如有一個病可能產生非常嚴重的後果，可是卻有一種很有效的治療，治療的費用並不昂貴，也沒有甚麼不良副作用，治療的形式也被社會人士普遍接納，它就應該獲得優先的資源分配。

(5) 在考慮上面的因素時，不同的社會和人士可能有不同的價值判斷，例如「長壽」比較「生活質素」哪一樣更重要？拯救「病人甲」是否比拯救「病人乙」更具效益？不同的價值判斷會產生不同的優次判斷。

(6) 至於每一個組別的實際病人數目，在道德層面來看，則不應該是一個考慮因素。不然的話，罕有病患者或少數群組的利益將會受到社會忽略。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景三十四：Mental Competence for Consent/Refusal of Treatment
(同意/拒絕治療與精神行為能力的關係)

下面有兩個截然不同的治療場景：
(A) 低風險高效益：例如一個極度貧血的病人需要接受輸血。
(B) 高風險低效益：例如一個極度危險的腦部手術，死亡率是80%，而成功率只有10%。
倘若分別在(A)和(B)的情況下，病人作出同意或拒絕的決定，醫療人員對他的精神行為能
力的要求會有所不同嗎？

(1) 在(A)情況下，病人作出同意的決定是合情合理。相反來說，倘若病人竟然作出拒絕的決
定，我們就必須考慮他的心智是否正常。

(2) 在(B)情況下，病人作出拒絕的決定是合情合理。相反來說，倘若病人竟然作出同意的決
定，我們就必須考慮他的心智是否正常。

(3) 由此看來，我們判斷病人同意或拒絕治療的精神行為能力並沒有一個絕對的標準，而是會
受個別治療的風險/效益系數有所不同了。

場景三十五：Over-Charging (濫收費用)

醫療人員收取病人的費用過高，在道德上有問題嗎？

(1) 醫療人員收取病人高昂的費用是否合理，可以從下列幾個因素考慮：

(A) 服務的性質：這服務是特別困難嗎？是需要特殊的技術碼？在市場上是獨一無二嗎？

(B) 市場收費的比較：你的收費是否較其他同業在相同的服務上高出很多？為甚麼？

(C) 服務的質素：你所提供的服務質素比起其他同業是特別超卓嗎？

(D) 經驗和聲譽：你是否在你所提供的服務上擁有特殊的經驗、能力和聲譽？

(2) 一般來說，私營醫療收費是基於市場考慮多於道德考慮。

(3) 在一個有競爭性的商業社會裡，服務提供者有責任向消費者在提供服務前，明確展示他的收費準則和服務標準，雙方在完全明白和同意下進行。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景三十二：Levels of Ethics (道德的層次)

醫療人員每天都會面對不同程度的道德場景，從道德的角度來看，有高低層次的分別嗎？

是有的，我們可以看到下面5個層次：

(1) 法律的要求(Legal-based Ethics) ﹕這是最低的層次，我們的道德行為並非發自內心，而是因為法律要求我們必須如此做。

(2) 職務的最低要求(Competence-based Ethics) ﹕這是第二低的層次，作為某一個崗位的醫療人員，我們起碼需要達到該份工作的最低要求。我們的道德行為無需發自內心，而是因為這份工作要求我們必須如此做。

(3) 責任感的要求(Duty-based Ethics) ﹕這是中間的層次，醫療人員不止需要達到該份工作的最低要求，還要表現出發自內心的責任感，包括對病人的責任、對病人家屬的責任、對醫療機構的責任、對同僚的責任、對社會的責任、對自己良心的責任等。

(4) 尋求卓越的要求(Virtue-based Ethics) ﹕這是第二高的層次，醫療人員不止需要做到一個有責任感的員工，還要達至比一般表現更佳的境界。

(5) 忘我的境界(Altruism) ﹕醫療人員為了拯救病人甘願犧牲自身的利益或者承受高度的風險，例如照顧患有危險傳染病的病人，或者有暴力傾向的病人，又或者往戰場工作，這就會是最高的層次了。

場景三十三﹕Masquerading as Mental Patient (假扮精神病人)

有一所大學的醫學院，安排校內一名醫學生假扮病人進入了一間精神病院。這樣的做法，在道德上有問題嗎？

(1) 用如此的方法去獲取真相，須符合下面2個條件：

(A) 這真相無法用其他較正規的方法可以獲得。

(B) 獲取這個真相的潛在益處，大於叫醫科學生假扮病人的潛在風險。

(2) 醫學生假扮病人進入精神病院的潛在風險，包括下面各項：

(A) 對該名醫學生的風險﹕例如他可能受其他真實的精神病人傷害，他要無端接受各種樣式的醫療檢驗和治療，他的人生將會無端被貼上「曾入精神病院」這個標籤等。

(B) 對負責該研究項目的教授和他所屬的大學的風險﹕該名醫學生真的受到傷害，他的教授和醫學院將難辭其咎。

(C) 對負責診治該名假病人的醫療人員的風險﹕例如無端多做了原本不存在的臨床工作，事後感受到被騙的感覺等。

(D) 對該精神病院的原有病人的風險﹕由於醫療人員需要花時間去檢驗和照顧這個假病人的個案，間接可能使其他病人所獲得的照顧相對減少。

(E) 對該精神病院的風險﹕一個原本不應存在的病人，肯定是浪費了醫院的一些資源。倘若該醫學生的個人觀察帶有偏見或者基於誤解，可能會損害該精神病院的聲譽。

(F) 對該醫學生的家人的風險﹕該名醫學生真的受到傷害，受傷的將不止是學生自己，還一定會傷及他的家人。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長