現今醫學已證實「自閉症譜系障礙」(Autism Spectrum Disorder，簡稱ASD)是一種長達整個人生的大腦發展問題，尤其影響病患者的社交溝通及行為表現。現時醫學上，多了不少對「專注力不足過分活躍精神障礙」(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder，簡稱ADHD)病人的跟進研究，發現他們比其他人較容易有身體「共病」(co-morbidities)，尤其是肥胖症及腸胃問題。

至於年長（超過50歲）的ASD患者，這方面的研究仍是很少。曾有一個研究觀察到他們較容易出現骨質疏鬆及腸胃問題(D Gilmore et al, 2021, Autism, Vol.25)，也有研究發現，他們與其他人的身體情況沒有甚麼明顯分別(L Bishop-Fitzpatrick et al, 2019,Research on ASD,Vol.63)。因此，一個大型人口普查分析應該能夠提供更準確的答案。

最近，瑞典一班專家進行了這種大型研究分析，他們在超過四百萬長者當中，發現有0.1%曾被診斷患有自閉症，當中36.5%為女性，63.5%為男性。與非自閉症人士比較，他們明顯更容易有「身體受傷」及「跌倒」問題。此外，心臟衰竭、膀胱炎、血糖失調、缺鐵貧血、中毒及自殘的發病率在統計學上也有增加。若ASD患者同時有「智力殘缺」(intellectual disability)的話，則較容易有身體受傷及跌倒情況，但較少人自殺或發生中毒意外。如果將自閉症病人以男女性別作比較，則女性自閉症患者少一些「慢性阻礙性呼吸疾病」(Shengxin Liu et al, June 2023, The Lancet.healthy-longevity)。因此，研究人員建議及早為ASD長者作全面身體檢查，並教育他們多做運動及小心飲食。

至於ASD與身體疾病的相關原因，比較難直接找到因果關係；反而多數受生活習慣及飲食間接影響。正如其他精神障礙病人一樣，大多數人不願做運動，以及偏愛不健康的飲食；在外國更有病人長期濫用煙酒的問題。不過，精神與身體疾病的關連也可能受遺傳或服用藥物等影響；特別是由某些藥物引致的「新陳代謝綜合症」。故此，日後這方面的研究應該考慮上述各種因素。

聖經提摩太前書第五章1節上提醒信徒，要留意年長的人的心理健康：「不要嚴厲責罵老年男人，卻要勸他像勸父親」。

麥基恩醫生
精神科專科醫生

因精神病殺人？

偶爾發生的謀殺案中，絕大部分兇手並沒有真正的精神障礙。不過當中確實有一些行兇者在案發時，出現精神錯亂；而偵查發現，受害者與行兇者沒有關係，互不相識。在審案之時，究竟如何定罪及判決呢？

歷史上，這情況的確是相當難處理。一般法庭定罪的原則是根據犯罪行為(actus reus)及犯罪動機(mens rea)。但在精神病人犯法這方面，他們雖有行為，但動機往往不合常理，令人費解。例如一個有嚴重病態嫉妒的丈夫，在毫無證據之下妄想妻子另有情人而給他「戴綠帽」，在憤怒之下亂刀殺死妻子。假若這丈夫接受治療而復原，相信會後悔莫及。但應該如何審判他？

在1843年6月20日，英國人麥克諾敦(Daniel McNaughton)在倫敦國會大道(Parliament Street)上，在群眾面前向當時英國首相保守黨貝爾爵士的私人秘書（兇手以為他是首相）背後開槍。警方即時將他制服，傷者五日後逝世。他因此被控刻意謀殺，但在調查中發掘到非常複雜的精神病歷。McNaughton生長於英國格拉斯哥(Glasgow)，在案發至少十八個月前，他認為有一個陰謀要對付他。他深信天主教教會及英國保守黨已經派遣一些間諜對付他，於是報警求助，但警方沒有給他滿意的效果。

在偵查期間，他詳細解釋自覺有些神秘人跟蹤他到法國、蘇格蘭及其他地方；又誣陷他犯了他肯定沒有犯過的罪案，甚至想謀殺他。因此，他歸咎問題出於保守黨，於是決意謀殺屬於保守黨的首相。

當法庭審訊時，所有專家證人都確認他犯罪時精神錯亂，受著妄想影響而犯罪。經過控辯雙方爭論及引用各種法律例證，終於判決McNaughton為「精神失常」(Insanity)。雖然謀殺罪名不成立，他卻被送進精神病院終身監禁，並於52歲時死於獄中。此事引起大眾，甚至當時的維多利亞女王(Queen Victoria)不悅，要求詳細調查此案的細節。經過法官專責小組討論，結果制定了「麥克諾敦法則」(McNaughton’ s rule)及其重點：

一、除非有明顯相反證據，每個人都被假設精神正常及有能力對自己行為負責；

二、假若精神失常的犯人真正知道自己的行為，也應判有罪而受罰；

三、若以精神失常來辯護，必須證明犯人確實不知道犯罪性質及其後果；

四、即使妄想真正存在，犯人也要為妄想下的環境及有關事情負責；

五、最終應該由陪審團裁決是否精神失常。

雖然這法則保障精神病患者避免收監或死刑的判決，但通常要強制進入關閉式的醫院接受治療。在沒有死刑的國家，醫院治療的時間往往會比謀殺判監的時間長。一般被判長期監禁的囚犯，若表現良好，會獲提早釋放；但被判進入醫院接受治療的病人，卻沒有這種待遇。此外，在精神醫學上，妄想的病徵內容及應用性有多種程度，病人未必是完全沒有理性；況且，有時候很難絕對準確界定在犯案那一刻，行兇者的精神狀況真是神智失常。因此在不少國家，上述法則越來越少被引用，反而較多用減責(diminished responsibility)來申訴，將控罪改為「誤殺」(manslaughter)。

耶穌曾經說過：「健康的人不需要醫生，有病的人才需要」（馬太福音9:12）。精神障礙也是一種疾病。

麥基恩醫生
精神科專科醫生

多謝醫學與科學家不斷努力及進步，醫治患有自閉症譜系障礙（簡稱「自閉症」）兒童的醫術有新發現，可以提早預防，及早診斷，甚至有非藥物治療。

腸腦軸(Gut-Brain Axis)是最近一個熱門話題。甚麼是腸腦軸？

腸道微生態被稱為「第二大腦」，生存在腸道中數百萬億個微生物會產生化學物質，與大腦/中樞神經系統之間進行交流，稱為「腸腦軸」。腸道微生物就是這樣影響大腦的運作，包括情緒、疼痛容忍力、認知能力、行為及精神健康等等。

人體的腸道與腦部有密切關聯。早在2013年，科學家提到腸腦軸：微生物組如何影響焦慮和抑鬱，並且有研究顯示腸道微生物與行為有關。在2014年，科學家證實微生物群對於小老鼠的社會發展至關重要。科學家分析腸道微生物，學術文獻提及在自閉症兒童的糞便中的腸道微生物群有改變，例如粘液溶解細菌Akkermansia muciniphila和Bifidobacterium spp的相對豐度較低。過往多項研究均發現，腸道微生物與自閉症息息相關，而我們沒有明白它的重要性和意義。

自閉症是一種神經發育障礙，會影響行為，有溝通障礙、語言使用障礙和社交互動障礙。只有當兒童表現出不令人滿意的社交行為、溝通和語言發展跡象時，才會作進一步臨床評估。我們知道越早診斷和治療自閉症，效果會越有效和持久，惟早期診斷十分困難。如何能及早診斷？人們認為自閉症的致病成因，是由遺傳和環境因素共同發展而來的。新的研究表明，原來腸道菌群與自閉症的發病機制有密切關係。

香港中文大學(簡稱「中大」)研究腸道微生物與自閉症的關係。由2018年起，收集了128名3至6歲華人兒童的糞便樣本作比對，當中有一半人患上自閉症。2022年在國際醫學雜誌《GUT》發表開創性發現：

1. 患有自閉症的兒童的腸道微生物成熟度較同齡發育正常的兒童延遲；
2. 他們的腸道細菌持續發育不全，落後於與他們同齡的兒童，但這些分別與他們的飲食習慣無關。

中大研究團隊發現自閉症兒童的腸道微生態組成與一般兒童有明顯差異。

1. 在自閉症兒童的糞便樣本中發現，與神經遞質活動有關的腸道細菌數量明顯較少。
2. 自閉症兒童體內富含幾種梭狀芽胞桿菌(Clostridium species)，數量明顯較多，該細菌通過產生毒素，可損害中樞神經系統，與自閉症有關。
3. 發現了五種獨特的細菌，這些細菌通常不會在沒有自閉症情況的兒童的腸道中發現。以該五種細菌基因可以鑑別自閉症，團隊稱這些細菌標記物識別自閉症的敏感性超過80%。

喜訊是透過檢測糞便細菌，既非入侵性身體檢查，可作輔助診斷，預測他們患自閉症的風險。這可能有助於早期診斷，從而及早展開治療，甚至探索通過調節腸道微生物群提早進行預防。

中大研究團隊將進行兩項研究，分別招募1,000名3歲至12歲小朋友，和10萬名孕婦，追蹤分析她們由懷孕至嬰兒出生及長大過程中的糞便樣本。希望可以將糞便細菌鑑別自閉症的靈敏度由現時的八成，提高至九成。

我們期望研究結果帶給我們更多新突破、新希望。

鄺碧綠醫生
兒科醫生

由於自閉症譜系障礙(Autism Spectrum Disorder, 簡稱ASD)屬於神經系統發展障礙的一種疾病，因此出現由中樞神經系統引發的其他身體毛病並不出奇。根據專家的分析指，自閉症譜系障礙病人比較多出現的身體毛病包括以下幾種：

一、癲癇症狀：這情況出現在25-40%的ASD病人身上，比一般人發病率高出十倍。假若有家族癲癇病歷或有神經系統疾病，包括認知遲緩（弱智），發病率將會更高。不過有時癲癎的病徵只是瞬間的肌肉收緊、煩躁及衝動，與ASD病徵類似，並不容易發現及分辨。治療方面一般採用抗癲癇的藥物，但要衡量其副作用。

二、腸胃問題：超過一半自閉症患者有各類的腸胃不適情況，包括肚瀉、便秘、肚痛及肚脹等，可能由於飲食失調引起。治療方面主要是飲食調節及針對主要病徵作治標性的醫治。

三、飲食失調：主要是過度選擇性節食，或者相反胡亂進食，又因缺少定時運動，導致大概三成人士體重嚴重下降或上升。這是最難醫治的問題。目前並沒有任何特效藥治療，而有些精神病藥物更會令情況惡化下去。故此需要營養師指點及家人監管，也要適當調校藥物，更要加上恆心實踐，才能有效。

四、睡眠失調：有人認為這是屬於精神科範疇，但其實不少睡眠困擾並不單純與精神障礙有關。有分析指出，超過一半自閉症兒童出現慢性睡眠問題，包括很長時間才能入眠、經常及長時間驚醒，以及非常早醒來而騷擾家人。通常這與睡眠衞生有關，但也會受到家長們本身的睡眠習慣所影響。若能改善生活習慣及睡覺環境，往往比服用安眠藥更實用。

此外，間中也有腦神經免疫系統的共病出現，包括神經線病、肌肉協調問題及某些遺傳性疾病（例如X染色體易裂症）等，但由於發病率不高，故不在此文章介紹。

至於自閉症譜系障礙之精神障礙共病，主要包括專注力失調、焦慮與憂鬱症、強迫症等等，將會在其他文章中討論。

麥基恩醫生
精神科專科醫生

社交障礙是自閉症譜系精神障礙主要病徵之一，是影響患者生活及社交功能的重要因素。記得昔日在英國進修時，Lorna Wing教授（著名「亞氏保加症」Asperger’s syndrome專家）形容病患者很多時「在不適當時候說不適當的話」。

由於社交障礙的基本成因尚未清楚，這方面的治療方法目前主要是教導及訓練，稱為「社交技巧訓練」(Social Skills Training)。當中包括四方面培訓：

一、遊戲訓練：如何加入其他人的遊戲活動。

二、對話訓練：如何與他人以說話及身體語言溝通。

三、情緒訓練：如何控制自己的衝動及憤怒情緒，並了解對方感受。

四、解決問題訓練：如何處理衝突，並在社交場合中作出合適決定。

在兒童及青少年方面，治療師通常會採取下列訓練方法：

一、遊戲練習：透過玩具及遊戲視線訓練規則及表現。

二、角色扮演：綵排社交場合上的角色，然後正式參與相關活動。

三、社交故事：討論故事中角色的表現是否適當，那個地方需要小心及改進。

上述之訓練可以透過圖畫及視像示範，讓受訓者模仿。

目前尚沒有任何藥物可以真正改善社交技巧，不過也有一些治標藥物針對衝動及煩躁行為，減少社交上出現的尷尬場面。曾經有人提出，被稱為「愛情賀爾蒙」的「催產素」(Oxytocin)可改善人際間的「連繫」(Bonding)，但臨床使用上卻未見對社交障礙有明顯改進。最近德國研究人員在基因工程改造動物（老鼠）的實驗，發現有一種情緒穩定劑（也有抗癲癇作用），似乎可以抑制某些遺傳因子而改變動物的自閉行為。

香港理工大學研究團隊也發現採用「微電流」來刺激腦部某些地區（前額葉之神經網絡），再加上社交溝通及認知能力訓練，可以改善自閉症患者的社交能力（見報章《am730》，2023年2月17日，頁A8）。

由此可見，藉著醫學不斷的發展，治療自閉症的特殊問題似乎有曙光了！

麥基恩醫生
精神科專科醫生

拒絕上學(School Refusal)是孩子們一想到上學就非常苦惱的狀況。這種困擾是難以透過自身的努力而解決，不會自動消失。拒絕上學與逃學不同，父母通常不知道子女逃學，但拒絕上學是家長知道也難以處理。孩子可以從不願意上學到根本無法離開家或上學。這可能意味著他們錯過了部分或全部的上學時間，因而影響學習進度及校園生活。拒絕上學不是正式的精神病診斷，而是一個情感和/或行為問題的狀況。

拒絕上學的自閉症譜系障礙(Autism Spectrum Disorder, ASD)兒童，也出現與正常發展兒童相似症狀及行為。在新學年開始時、長假期後或離開學校很長時間後返回學校時，這些徵狀可能會更嚴重。早上準備上學，甚至提到學校也可能很困擾。孩子們可能會：躲在被子裡面，拒絕起床；乞求或懇求不願作出離開床舖的反應；上學前一天晚上睡覺更麻煩，或不願意睡覺；抱怨上學前感到不適和不明原因的身體問題，如果允許他們呆在家裡，情況通常會好轉等等。如果孩子年齡較大，可能有更多激烈的情緒爆發、自殘，甚至帶有攻擊性的暴力行為。

跟其他孩子相比，自閉症譜系障礙的孩子拒絕上學，經常會有著與他們社交障礙特徵的相關原因；特別是部分在常規學校上課的孩子，他們的學習能力與其他人相若，但他們對語言及文字的理解較薄弱。在校園生活中，他們經常說出令人難以理解的回應，有時會詞不達意，亦無法表達自己的情感，因而令他們被人排斥或嘲笑。這些不愉快的社交經歷容易讓他們感到焦慮。逃避上學可以令他們避免一些感到焦慮、擔心或不知所措的事情。

其他想避免的相關事情還包括：與同學衝突、被戲弄或欺凌；回答老師問題時，因為他們無意中的粗魯而被訓斥；教室變化或老師言行舉止變化而產生的不安；要跟隨一個複雜的上課時間表或不可預測的社交情況等；未完成的功課或不願意參與的特定班級或校際活動；及回校過程，如乘坐公共交通工具或校車的嘈雜聲，都可以令他們產生不滿或厭惡。

他們表現的焦慮相關的行為或徵狀，跟其他孩子有所不同。例如他們可能會更為執著做重複的行為和儀式，如排隊或旋轉物體。另外，他們也可能通過搖晃、旋轉或拍打手來刺激，從而表達自己不安的情緒反應。

當孩子拒絕上課而可以留在家中，就會令他們感覺到不上課的好處，產生繼發性的得益。他們可能會感到安全、舒適和放鬆；可以有更多時間接近或照顧家庭成員或寵物；或做他們最喜歡做的事情，比如上網或玩電腦遊戲等等。

處理孩子拒絕上學的第一步，是試圖從孩子的角度來理解這個問題。家長需確定為甚麼孩子對上學感到困難。問問孩子為甚麼他們不想上學？詢問您的孩子是否與同學或老師相處或溝通感到任何困難，或者他們是否試圖避免一些事情。

如果家長發現孩子很難識別或談論問題，可以嘗試讓孩子對上學時間的每個部分進行評分，例如：乘坐公共汽車、教室、專業課程、教師、同學、課間休息和午休時間。家長可以在上課天的每個部分使用數字及圖片。他們可以用1來表示「我不喜歡」，5表示「真的很喜歡」；一張悲傷的臉和一張笑臉，或者竪起大拇指，從而量化他們的困擾。另外，也想想家裡是否發生了任何事情，讓孩子很難離開家去上學。例如，家庭成員之間的關係，或者家中有過死亡或最近搬家等大事件變化等，這些事情可以是他們拒絕上學，留在家中更安心的理由。

幫助孩子解決離家或上學的任何障礙，清楚地查找問題所在，然後集思廣益，才能定出解決方案。自閉症譜系障礙的兒童可能很難想出問題的替代解決方案，所以家長應該與學校想出解決方案，是最可行的方法。

關家力醫生
執業精神科專科醫生

目前未有藥物能根治自閉症譜系障礙的症狀；然而，若患者具侵略性或自我傷害的行為、情緒困擾、強迫及刻板的行為、過度活躍、專注力弱或睡眠問題，可透過藥物減低其症狀，從而幫助患者在接受其他教育及行為治療的時候，有更佳的表現。

抗精神病藥物(例如risperidone和aripiprazole)經美國食品藥物管理局(FDA)核准用來治療攻擊或自傷行為。即使如此，還是必須衡量藥物的效果與副作用，副作用包括體重增加或者疲倦等。

至於針對自閉症譜系障礙的社交障礙和狹窄重複行為，暫時並沒有藥物核准。有些文獻指出，選擇性血清素回收抑制劑(SSRI)類型的抗鬱藥，例如fluoxetine，可有效減少重複及儀式行為。根據2020年BMC Psychiatry上載的分析Pharmacotherapy of restricted/repetitive behavior in autism spectrum disorder: a systematic review and meta- analysis 指出，藥物與安慰劑的比較並沒有特別顯著的功效，因此並不建議例行使用藥物，應該是按照患者的特別需要而決定，也要常常檢討藥物的有效性和副作用。

自閉症譜系障礙的患者同時也患上專注力不足及過度活躍症的比例高達40-70%，是最常見的共病。針對同時出現專注力不足及過度活躍症的症狀，一般而言，若果行為治療不奏效或者症狀嚴重或影響日常生活，藥物(例如methylphenidate)可能有幫助。

自閉症譜系障礙患者出現情緒障礙的比例也比一般人高，研究數字顯示，抑鬱症的流行率為10-50%，躁鬱症為5%，遠遠高於一般人的流行病率分別為7%和低於1%。一般而言，藥物(例如抗抑鬱藥和情緒穩定藥)對於改善情緒焦慮等病徵，也是頗有成效的。

睡眠障礙在自閉症患者也常見，有些證據指出，自閉症兒童褪黑激素的水平比正常人低，影響他們的睡眠週期。所以，若果睡眠衛生或行為治療未能改善睡眠問題，處方褪黑激素也是可以考慮的。

劉潔玲醫生
精神科專科醫生