「陳醫生經常碰見一個在治療中的病人，在診所附近的咖啡室閒坐。她總會爭取機會與他交談，在社交場合中探究他多方面的個人生活。」

在精神醫學的領域，心理治療對幫助受著精神困擾的病者/受助者扮演很重要的角色。在理想的治療環境中，病者/受助者會接受精準的心理評估，有完成適當訓練的治療者，加上合宜的治療空間。結合以上三方面基本元素，心理治療是可以發揮很好的治療效果。心理治療一般都是透過談話，按序了解和分析病者/受助者的思維、感受和行為，使用治療者和病者/受助者相互建立的互動關係，掌握並理順病者/受助者的精神困擾，達致治療功效。常用於心理治療的理論學說包括源自精神分析術的精神動力學、行為心理學、認知心理學，以及採納不同學說的輔導學。近年，心理治療的科學硏究為不同的治療方法，包括認知行為治療提供不少實證數據，為使用相對抽象概念的心理治療發揮正面推動作用。

陳醫生遇見的情況是常見的，是一般醫患關係包括心理治療中，治療者專業角色界限的衝擊。唯相關困境如果獲得適當處理，可以幫助促進治療關係，爭取更佳治療效果。相比其他醫學專科和助人專業，精神科醫生及心理治療師更有需要把持好治療者專業角色的界限。心理治療旨在幫助受到精神困擾的弱勢群體，過程中往往牽涉相當私人的個人空間，並必須建立富有同理心的信任關係。在治療過程中有需要小心設定和維持治療者的角色，保守治療能夠在安全的心理空間中進行。

專業角色界限的衝擊除了在非治療時間的接觸外，也包括沒有合適理由而更改治療時間，在治療中要求透露無關的個人資料及身體接觸等。有足夠專業訓練的治療者，往往能夠把握機會，轉化角色界限的衝擊為進深治療的機會。此外，違反角色界限的行為包括：與第三者談論病者/受助者、治療者突發地中斷治療、在自身情緒影響下過度自我表白、對病者/受助者表達負面情緒、作金錢荷索，以至不當的身體接觸等。這些違反專業角色界限操守的行為，在不同國家及地區，都會先由當地合適的專業團體作調查，探究專業失德的可能性。情節嚴重者，可按當地不同民事及刑事法例審斷相關的專業疏忽及犯罪責任，確保心理治療的專業水平，保障病者/受助者的最佳利益。

盧德臨醫生
前葵涌醫院院長

「陳女士是一位年長獨身的長期抑鬱症患者，對不同的精神科藥物的副作用相當敏感。她的精神科醫生使用說服力，誇讚一種新藥的抗抑鬱功能，並輕輕帶過藥物的潛在副作用。陳女士服用新藥後有理想療效，並對醫生的介紹心存感激。」

病者與醫者的關係，常常牽涉醫者對病者提供包括藥物治療的種種治療方案。基於考慮病者最佳利益的前提下，醫者都傾向心存善意地行使家長式權威，介紹藥物治療的好處，對病者可能有困難接受的副作用資訊作簡單表述，期望增加病者接納有效治療的機會。

精神科藥物硏究始於二十世紀中期，期間發現了提神劑和有效治療精神病的精神科藥物。此等藥物都能影響服用者思想、情緒及行為，其中可分為藥用及非藥用兩大種類。藥用的一般包括抗精神病、抗抑鬱和抗焦慮藥物，非藥用的一般包括常被濫用的藥物如海洛英、大麻、安非他命和可卡因等。

對於有自決能力的病者，使用藥用精神科藥物，按不同國家和地區規定，他/她們都有接受或拒絕，作經解說後同意，甚至選擇藥物和決定在特定病情下服用的權利。對一些間竭性損失自決能力的病者來說，醫者尊重上述有關藥物治療的權利時，都間會遇上道德困境和挑戰。此外精神病患的診斷在不斷發展，昔日的精神健康問題，今天透過精神科藥理學硏究中找到了實證，使用藥物可達致理想療效。故部分有類似精神健康問題的人士也趨之若鷔，向醫者要求藥物處方改善精神狀況，同樣也會構成不同道德困境和挑戰。

在病者缺乏自決能力時，而精神科藥物治療是唯一可療愈病情並恢復其自決能力的方案時，醫者更需要小心評估病者情况，儘可能讓病者參與決定過程。也要檢視藥物治療決定是否以考慮病者最佳利益為先或已淪為社會控制手段。此外，醫者需要掌握並熟習藥物療效資訊，也要清楚了解藥物最新副作用的科學數據，為病者作最佳選擇。

處方精神科包括藥物治療的介入方案，有需要減少病者因缺乏知識和病態想像帶來的恐懼，也要考慮增加合作和尊重自決。往往必須為病者提供有關藥物充足及詳細的資料，其作用及可能出現的副作用，並小心評估病者自決能力及自願性，達致共同參與治療決定的效果，保障藥物治療的依從性和成功機率。

盧德臨醫生

前葵涌醫院院長

「陳先生是一個長期精神分裂症患者，他因為腸道窒徵狀進入醫院外科病房，他堅信自己的腸臟是因為天主美好的安排下，而停止運作，斷言拒絕手術治療的建議。外科醫生遂諮詢精神科醫生意見，處理病者不同意進行手術，這個決定的合理性。」

思覺失調患者間有身體疾病時，拒絕醫生建議進行的各種治療方案。有需要為患者作詳細測試，評估有沒有自決能力，透過有效自決過程的5步曲的檢測，探討病者自決能力是否有損。並非所有思覺失調患者都缺乏自決能力，經過解釋勸導後，他/她們是可以掌握醫療方案的利弊，為自身作出有效的自決。以上出現的道德困境，是一個沒有自決能力的患者，拒絕從其最佳利益出發，甚至是拯救其生命的醫療方案。

不同國家與地區同樣都有合乎法理的安排，讓相關的醫療方案能夠在合法的情況下進行。香港《精神健康條例》在香港法律第136章第IV B部和第IV C部規定可為缺乏自決能力病者安排合適監護人，或在沒有合法授權監護人的情況，有關醫療機構可向原訟法庭提出申請，同意對該在精神上無行為能力的人進行治療。此外，病者在一些國家地區，可以在有充份自決能力期間，簽訂預設醫療指示，同意進行將來的治療。這一系列法律舉措都是保護没有精神行為能力者能夠接受有效醫療，保障身體健康。

使用強迫手段或隱瞞手法去進行治療，有一定道德倫理問題和是非人道的。強制治療往往都會破壞醫者與病者互信關係，也打擊病者為自己身心健康負上責任的動力，長遠出現治療依從性的問題。精神病患者的自決能力往往會被當時精神狀態影響，如抑鬱症患者會低估治療效用，躁狂症患者因缺乏病識感而逃避治療。要克服道德困境，有需要讓病者透徹了解治療方案，多作心理教育工作，也多了解病者及其照顧者的關注及個人價值取向，建構可行的共識。及時為患者進行促進身體健康的醫療方案，改善精神病患者整體比較正常人口偏低的存活率。

盧德臨醫生
前葵涌醫院院長

「一位年輕母親有很奇怪的想法──她相信丈夫計劃偷走她的初生嬰兒，所以和丈夫有很大的爭執，甚至提出要和嬰兒同歸於盡。她斷然拒絕醫生建議的住院治療，而她的丈夫也希望獨力在家中照顧她。」

自決能力取決於自身能否按照自我價值和信念，作出合宜決定，不被內在的限制(如妄想思維)或外在壓力(如威脅、壓迫)等因素影响。有效的自決一般需要滿足決定過程中的五個步驟，這五步曲包括：全面掌握有關決定的資訊；吸收、記憶及回應有關資訊；明白這個決定是與自身的健康有關的；也理解這決定對自身的健康後果和對將來的影響；並能合宜地溝通按照對事實的理解，和自身意願而作的決定。自決能力可以就不同精神病患情況，長期或短暫受損。遇到自決能力受損，醫者有需要爭取有效治療並幫助病者儘早恢復自決能力。

上述的母親因為妊娠期出現的偏執妄想，產生了傷害自己和他人(嬰兒)的思维。明顯地喪失了自決能力，也對丈夫和嬰兒的照顧需要產生困難。如能及早接受介入治療，她的偏執妄想症，如其他類似情況，包括嚴重抑鬱症、躁鬱症和思覺失調等，都可以透過藥物治療後痊愈，早日恢復自決能力，重回照顧自己和家人的正常生活。

強制治療是違反尊重病者自決原則的極端例子，因為病者在强制治療期間損失個人自由，所以有需要設下更高的啓動標準。不同國家地區都有為強制治療設限，一般包括：需要有可被診斷的精神病患；有傷害自己的意圖及/或缺乏自我照顧的能力，和對他人構成危險。香港《精神健康條例》在香港法律第136章第III部31-32條中，對強制治療有嚴謹的要求，為平衡公眾利益和病者接受治療的權利，提供很現實的保障。為了減少強制住院帶來的不良影響，香港今天收容強制治療的精神科觀察病房內，對能保證儘早啓動有效治療，安排接受探訪和對外溝通，保障私隱和有限度的院內自由活動等，作了很大的改進，加強病者接受治療的信心。案例中的嬰兒如何獲得合適的基本照顧，和如何能與患病母親在治療期間保持相互接連關係，也是解決以上道德困境可行方案中的一個重要部分。

 盧德臨醫生
前葵涌醫院院長

提到嚴重精神病患，大家都會想起「瘋子」和「癲佬」等名稱；過往採用不同嚴重程度的精神病患者作故事題材的外國和香港電影(如《飛越瘋人院》和《癲佬正傳》等)，影片當中有不少駭人的影像，讓觀眾們有深刻感受並記憶猶新。患者失控時的思想、情緒及行為和可能出現的自傷和傷人的行徑很容易被戲劇化。由此可見，精神病患有別於其他身體疾病，按其病情嚴重程度，在在影響到病者作持平決定，分辨對錯，理解行為的後果，控制思想、情緒和行為，甚或自我照顧的能力。他們發病時的個人價值觀、取向及判斷往往有別於痊癒時的情況，對有效幫助病患者復原的治療方案，構成不少道德困境和重要的挑戰。

專業道德操守建基於六個基本原則，讓專業人士能夠合宜地使用專門知識、技能和智慧，以莊嚴、關愛和尊敬的態度來保護生命，促進健康和減免痛苦。這六個基本原則一般包括，考慮病者的最佳利益、尊重病者的自決能力、對病者不作任何傷害、保守公平公義、只作真實陳述，以及盡心忠誠服務。在不斷發展的精神健康服務中應用這些基本的道德原則，有需要𧫴慎地使用臨床倫理學提供的方法，準確掌握所面對的道德困境，建構可行方案，推進精神健康專業服務。

往後，我們會逐一詳細探討，為失去自決能力的病者提供改善思想、情感及行為的藥物和心理治療。治療在不同生命季節，如兒童、青少年及老年人出現的精神健康問題，幫助因不同先天限制或後天困難的智礙人士、成癮人士及冒犯法律人士，以至在社區復原的病者。按他們不同的情境，提供有效方案，解決道德困境；也讓能夠恢復病者自決力及改善思想、情感及行為的精神科治療能夠及時、合宜和適切地使用，作出保護生命，促進精神健康及減免痛苦和傷害的舉措。

盧德臨醫生
前葵涌醫院院長

屈指一算，從事精神科專業的臨床和管理工作已經有差不多40年時間。我能夠在這個「精神醫學倫理」專欄與精神健康專職同道、病患者及其家屬，以至香港各個精神健康服務的持份者及市民大衆，分享一些精神健康服務的倫理課題；對作為資深精神科專科醫生的我，是一個難得的機會、一個帶使命感的挑戰，也是一個總結經驗的時刻。盼望為不斷發展中的精神健康服務加添更周全的考慮，在未來的日子做到精益求精，造福每位服務使用者及其照顧者。

臨床倫理學是過去十多、二十年新興的醫學課題，其涉獵的範疇為醫生/治療者和病人與其家屬及照顧者在專業接觸時，遇到不同的道德困境提供出路和解決方案。當中會觸碰到醫療及復康政策，如購買服務、對弱勢社群的服務保障、分配有限的資源等問題；當然也會遇上和醫療科硏技術發展帶來的一系列醫學倫理討論。臨床倫理學在精神醫學領域中有其獨特性，相關倫理考慮往往超越一般單方面制定的專業操守和社會上對個人行為規範作出最基本要求的刑事律例，也補足從個人道德價值，體現良知，關愛他人和自決的義務為出發點的種種治療和長期照顧的解決方案。

精神健康服務過去在香港經過全面和細化的發展歷程，不同組別的服務使用者和專職服務提供者都會在醫療環境和社區處境相互接觸，解決因為精神疾患帶來的種種問題。另外，也有以嶄新舉措提高大衆認識精神健康課題及嘗試作預防工作。當遇上大小不一的道德困境之時，有需要按臨床倫理學的理論基礎，以系統方法發掘合宜的解決方案。要清楚定義面對的問題，掌握相關精神醫學的背景，理解病者和服務提供者的關注、個人價值和取向，從而界定有關道德困境，檢視適切的倫理規範，並嘗試探討可行方案，破解困局，邁向更成功的治療和復原。

                                                                             盧德臨醫生
前葵涌醫院院長