有好一段時間，強迫症和焦慮症被放在同一個斷症類別(Diagnostic category)之中，所以在這個「解構壓力焦慮」系列中，我們也分享和討論強迫症。不過，近年的國際精神疾病分類已經作出重要調整。美國精神醫學會在 《精神疾病診斷與統計手冊（第五版）》(DSM-5)(2013) 中，把強迫症從焦慮症分出來，放入新的章節──「強迫及相關障礙」。世界衞生組織的《國際疾病分類(第十一次修訂本)》(ICD-11）(2022）也對強迫症作出了類近的改動。這並不是說強迫症與焦慮完全無關，而是因為臨床和科學證據顯示，強迫症不只是焦慮症，它有自己獨特的症狀核心、腦神經機制和治療特點。DSM-5 的新章節包括強迫症、身體臆形障礙、囤積障礙、拔毛症、摳皮症，以及由物質、藥物或身體疾病引起的強迫及相關障礙等。

強迫症的核心並不只是「害怕」，而是強迫思考(Obsession)與強迫行為(Compulsion)的循環。強迫思考是反覆出現、自己不想要，卻難以擺脫的念頭、影像或衝動；強迫行為則是為了減少不安、尋求確定感，或讓事情感覺「剛剛好」而反覆做出的行為或心理動作。例如反覆洗手、檢查、數數、排列物品，或不斷向別人尋求保證。這些行為通常可以帶來短暫安心，但長遠反而使患者感覺「不做就會出事」，令強迫循環更牢固。

傳統焦慮症的核心是對危險或威脅的恐懼，例如社交焦慮症害怕被關注和批評，特定恐懼症則害怕某些物件或情境。但強迫症患者主要感受到罪惡感、羞恥感、不完整感，或一種「不對勁」的感覺；例如有人一定要把物件排到完全對稱，不一定因為害怕發生意外，而是因為「看起來不對」、「感覺不完整」。 DSM-5 把強迫症與身體臆形障礙、囤積障礙症等放在一起，因為它們都涉及某種形式的反覆關注和重複行為。身體臆形障礙(Body Dysmorphic Disorder)患者會過度關注外貌上的缺陷，即使那些缺陷旁人幾乎看不見，也會反覆照鏡、遮掩、比較或詢問他人意見。囤積障礙(Hoarding Disorder)患者則長期難以丟棄物品，即使物品客觀上價值不高，也會因丟棄而感到強烈痛苦，結果令居住空間堆滿雜物。

腦科學研究也支持這種重新分類。強迫症患者的大腦好像不斷發出「還未完成」、「仍有問題」、「再檢查一次」的訊號，引發重複行為，成為習慣化和難以停止。在治療方面，相對焦慮症、強迫症需要較長時間和更高的「選擇性血清素再回收抑制劑」(SSRI) 劑量，才看見明顯效果。行為心理治療方面，強迫症最有證據支持的方法之一是暴露（Exposure）與反應預防法（Response Prevention）。它不只是讓患者面對害怕情境，更重要是在焦慮或不適出現時，練習不做強迫行為。例如碰到覺得髒的東西後，不立刻洗手；懷疑沒有鎖門時，不回頭檢查。治療目標是打破「強迫念頭→不安→強迫行為→短暫安心→症狀加強」的循環。

把強迫症和相關障礙放在一起，可以提醒我們注意一些容易被忽略的問題。例如囤積障礙過去常被視為懶惰、不整潔或性格問題；身體臆形障礙可能被誤以為只是愛美或缺乏自信。當它們被正式放在「強迫及相關障礙」中，就有助於減少誤解，讓患者更早獲得合適評估和治療。總括而言，DSM-5 和 ICD-11 的改變所反映的是精神醫學對強迫症有更細緻的理解。強迫症不是單純「想太多」或「太緊張」，也不是性格固執。它是一種以強迫思考、重複行為、難以停止和短暫舒緩循環為核心的疾病。這些問題不是怪癖或意志薄弱，而是可以理解，可以評估，也可以治療的心理健康問題。

鄺保強醫生

精神科專科醫生

每逢新年，我們祝福小孩子「快高長大」、「聰明伶俐」。事實上，小孩藉著運動和充足睡眠，加上足夠的營養，便有助他們「快高長大」。但是，要「聰明伶俐」，特別是「口齒伶俐」的話，就絕不簡單。對一些有特殊需要的孩子來說，開口說話是一大挑戰。

從精神病學的角度來說，語言障礙(Language disorders)是腦神經發展障礙(Neurodevelopmental Disorders)其中一個範疇。兒童期言語流暢障礙(Childhood-onset Fluency Disorder, 俗稱「口吃」、「結巴」)就是其中的例子。人是「萬物之靈」，動物界中只有人類擁有語言溝通的能力。由初生嬰兒只能「哭」，經過約一年牙牙學語的階段，一般小朋友約兩歲便能說單字及簡單詞語，三歲就能說短句子。

人類要有能力透過語言作為溝通的媒介，必須同時具備多種條件，才能把說話流暢地表達出來。生理方面，小孩要有正常聽力，才能模仿別人說話，這是學習語言的前提。另外，要有正常口腔發聲器官功能和結構：嘴唇、口腔肌肉和喉嚨功能成熟。此外，還要配合大腦發育，包括智力、認知能力，有建構句子的能力；有記憶力；有理解能力去了解因果關係和日常指令。

不過，「有能力」說話(can talk)並不足夠，因為「能說話」不一定「想說話」(want to talk)或「要說話」(need to talk)，也不一定知道應該說甚麼(what to talk)。這範疇就是溝通下的心理環境和社交的考量。孩子要有表達需求（如喝水）的動機，有溝通的意欲，也要有社交互動的意識。因此，小孩能說話不只是「靠把口」，更重要是「靠腦袋」。

美國精神醫學會出版的《精神障礙診斷和統計手冊》第五版(DSM-5)有兩個特別與語言有關的診斷：社交（語用）溝通障礙(Social “Pragmatic” Communication Disorder)和選擇性緘默症(Selective Mutism)。前者是一種持續的社交溝通障礙（包括言語和非言語溝通），患者表現為社交溝通能力不足，根據情境調整溝通方式的能力受損，難以遵守對話規則（例如輪流發言、使用言語/非言語訊號調節互動），以及難以理解未明確表達（即較空泛、抽象或隱晦）的內容。溝通是雙向的，前者雙向的溝通皆有困難，而後者只是對外的溝通出現障礙。

醫學界對於選擇性緘默症的病因認識有限，只知是一種與社交焦慮有關的行為，患者在「陌生」情景下無法以言語表達自己。一般小孩子能夠應付的環境，例如：已經就讀半年的學校，對患者來說仍是「陌生」的環境，難以開口。這些小孩子的焦慮，我們實在難以理解；但是我們可以從孩童時期已有選擇性緘默症病史的成年人口中，了解多點這個病症：

「我當時真係唔明我點解要開口講嘢」、「你哋應該知我諗乜」、「我都唔知講乜嘢好」、「我唔想出聲就唔出聲」、「你哋問問題，我唔想答，唔知點答就唔開口」、「我都想開口，但就係開不到口，我都控制唔到」

從他們這些過來人的經驗，發現「社交焦慮」只是選擇性緘默症的其中一個面向。在溫柔的鼓勵下，有些患者會嘗試發出聲音，嘗試抖動嘴唇，用氣嘗試把說話吐出，但未必成功。我們往往認定他們因為壓力反應，怕講錯說話，怕得罪人，怕被老師批評，怕朋輩嘲笑或因為經歷過與說話有關的陰影創傷，所以才不敢開口說話。可是，這些長大了的患者告訴我們，原來在孩童時期，他們不開口說話並不是必然因為「害怕」！

選擇性緘默症的成因複雜，有部分伴隨社交焦慮的患者，可通過行為治療逐步減少焦慮，同時增強患者說話的信心。從筆者的經驗發現，選擇性緘默症患者其實有高於常人的觀察力和敏感度，這是他們的優點。願各位家長、老師體諒這些孩子在溝通能力上的限制，別誤會他們不聽話、不合作了！

莊勁怡醫生(精神科專科醫生)

致  關愛中學關校長：

您好！我寫這封信是為提供建議，幫助貴 校學生陳小芬(化名)順利過渡至中學學習。

小芬在小學五年級上學期接受了選擇性緘默症(Selective Mutism)臨床評估，符合《精神疾病診斷與統計手冊第五版》(DSM-5)之中關於選擇性緘默症的診斷標準。選擇性緘默症是一種焦慮障礙，會嚴重影響兒童在某些社交場合（尤其是學校）的說話能力。儘管他們在舒適的環境中（例如家中）擁有與年齡相符的語言技能和流利的口語能力，但在某些埸合仍有社交談話困難，她的焦慮與父母相處或家庭教育無關。

小芬的日常

她在家中能夠自信、流利又積極地與家人以完整的句子溝通。在公共場合，她必要時會輕聲與父母交談，但不會與不熟悉的成年人或同儕進行口頭交流。

在學校，小芬主要依靠非語言交流（例如點頭、指點、手勢），或在與熟悉的老師進行輕鬆交流時輕聲細語。她目前無法向老師尋求幫助或解釋，無法報告涉及同伴的擔憂或問題；當她受傷或生病之時，她無法告訴他人。她也無法積極參與小組討論或全班活動。儘管她表現抗拒，卻是出於焦慮和恐懼，而不是刻意不合作。

她進行涉及表現和行動的活動的時候，例如運動、在課室吃午飯和演講，便會感到焦慮。即使這些活動不需要口頭交流，她也會因為焦慮而未能順利進行。她可能表現出極度沉默，身體肌肉緊張及抗拒該活動。這些困難是由焦慮引起，而非對抗行為，也與語言發展程度、理解能力或智力程度無關。

目前的進展：她在學校接受針對性和持續的支援下，漸見進步。她現在能夠在壓力很小的情況下與熟悉的老師輕聲交談，也能與少數熟悉的同學單獨交流。然而，自發性說話、課堂參與和尋求幫助時，她仍然覺得很困難。由於選擇性緘默症主要在公共社交場合表現出來，因此學校提供適當的教學調適措施，對於她的持續進步更是重要。

升中過渡期注意事項：開學時值得注意，即使她在面談中感到自在且積極參與，她也不太可能開口。不過，這並不是意味著她缺乏理解力、學習動力或尚未做好上中學的準備。

為了幫助她順利完成入學流程，可考慮以下幾點：允許她以非語言方式回應（例如點頭、指點、書面回應），不要直接向她發問問題，而是在適當的時候向家長提問；也可以閒聊而不提問，例如說：我喜歡你畫的畫，見到你真高興等等；在日常校園生活中，保持互動平靜，以及可預測且低要求，例如不涉及困難的學術活動或以表現為導向的活動；同時避免強迫她說話，或給予她諸如「沒關係，試著說出來」、「加油，你一定做得到」之類的安慰說話。

再者，在學校環境中建立熟悉感，讓她循序漸進與一位主要的支援人員（例如社工）建立聯繫，輕鬆的校園氣氛將幫助她減少焦慮，並隨著時間逐漸建立信任。

如果您需要更詳細地了解她的需求，歡迎與主診醫生及家長聯繫。

莊勁怡醫生(精神科專科醫生)

（名字純屬虛構，如有雷同，實屬巧合）