家庭醫學與晚期照顧

一群熱心的家庭醫生、輔導心理學家、物理治療師、社工兩年前自發組織提供社區紓緩服務的團隊,結合家庭醫療與晚期照顧,期望將醫務、醫社、醫靈三方面的全人臨終關懷護理養院實在地帶進病者的家裡。.

「直到你們年老,我還是一樣;直到你們髮白,我仍然懷抱你。我以前既然這樣作了,以後我仍必提攜你;我必懷抱你,也必拯救你。」

《聖經新譯本》〈賽46﹕4〉

  在這天,走訪了他們。首先發言的醫學及社會工作顧問朱偉正醫生表示,自己曾在英國從事老人醫學的工作多年,當地一般家庭醫生或老人科醫生,將晚期照顧的處理視作人生的必經階段。本港在這十多年來,也漸漸開始重視和關注。「現時政府的方向也是將生命關懷的終點社區化,即將生命關懷與醫院分開,希望從社區,甚或護理安老院及護養院,推廣到普羅大眾之間。家庭醫療在社區開展工作,就是直接讓家庭醫生上門幫助長者和家人,假如在家人意願下,而病情亦合適的話,可以在家中幫助照顧病人直至離世為止。家人感受也較良好,除了可持續探望和照顧病者,也可省去舟車勞頓出入,以及入醫院救治時的痛苦過程﹕插喉、打針、打藥、抽針…。」他認為提供臨終關懷護理(end-of-life care)的主要優勢之一,就是病者與至親家人的選擇得到尊重,也讓他們得到足夠的心理準備和支援。

衛生署前家庭醫學顧問醫生曾昭義指出,死亡是經常發生的事,它不需要在特定的地方發生,但「如何讓人到生命最後的階段過得好一點?」的問題確實值得探討。「一位96歲病人早前離世,我協助簽署死亡證書。葬禮過後不久,逝者的女兒寄來一張感謝卡﹕『…在被帶到殯儀館之前,沒有震耳欲聾的救護車聲,沒有入侵性的心肺復甦,沒有在醫院常見的景象,媽媽只是平靜地躺在家裡…。你對待病人包括媽媽和家人的方式大大地打動了我。…你是我們的英雄!』在人生的最後時間,有的喜歡在醫院裡離世,有些選擇在自己熟悉的地方,如家裡,絶對可以有不同的選擇。能夠陪同和配合病患者和家人的意願去處理離世,是莫大的恩典。」

曾醫生指出﹕「紓緩治療是一種以實事求是的精神,誠實地以病者的選擇為依歸,要求醫護團隊和病者及家人懇切地溝通和互相配合處治方案,彼此坦承地對話。無論是突發性意外導致的嚴重傷患,或長期病患導致重要內臟功能衰退(如心臟衰弱,腎、肺、肝、腦部功能衰退,各種原發性或轉移性癌症)都可應用。

根據法律改革委員會在2006年8月所發表的「醫療上的代作決定及預設指示報告書」,作出指示的人可在自己的精神上有能力作出決定的時候,為自己簽訂預設醫療指示,指明自己一旦無能力作決定時所希望接受的健康護理形式。預設醫療指示是指末期病人可選擇拒絕接受無效的生命維持治療,而只接受紓緩治療。

由於不少的維生治療包括心肺復甦等都有一定的入侵性,該治療或許不能逆轉病人的病情,反會延長病者的死亡過程,增加病者的痛苦和傷害。相反,紓緩治療旨在減輕的痛楚和紓緩不適,讓病人可在有尊嚴的情況下自然死亡。同時,病者如發覺自己的病情有趨向嚴重的跡象,病者可與醫護人員及家人一同商討預設照顧計劃,為自己未來的醫療照顧預先表達意見及作出決定。

家庭醫學專科醫生柳坤忠認為,對家庭醫生來說,晚期照顧只是全人醫療的一環。當遇上病人處於生命歷程的晚期,便會盡量採用非侵入性的治療方法,照顧病人直到生命盡頭。當中需要病人、家屬和醫護人員在互助、互動、互信的基礎下,共同制定一個可行的照顧方案。在全面護理計劃中均能包含身體、心靈、精神上等需要,才能達致真正的「醫、社、靈共融」高質素、高價值的全人醫療。

「全面護理計劃模式是先瞭解病人於病情或日常生活需要上的轉變,從而協助尋找社區支援網絡資源,或與有關的服務團體合作,提供多元、貼身服務等。」

註冊輔導心理學家楊淑珍深信,每個人無論事前有多大的心理準備,在要去接受家人離世的時候,其實是兩回事。死亡並非人人能接受及面對。同是家人,反應也會各異。當面對家人將會永遠離開的一刻,能接受與否,無法強迫。「幫助病人家屬處理離別的情緒,絕對是服務一部分。當家人承受著無法舒緩的壓力,勉強去面對和照顧臨終病人,對雙方都沒有好處。」

「臨終病人往往會覺得生命中仍有許多未完成的心事。這些心事能讓病人感到焦慮,無助和後悔。當離世者將與世界訣別的時候,能與過去依附者或被依附者的情感作結,可以令將離世者感到安詳和平靜。輔導過程中,如能幫助他們明白到這些依附關係對他們的牽絆,從中領悟這些關係對於自己生命中的意義, 可以幫助他們釋懷,安靜地與這個世界訣別。」

相片說明﹕(左起)楊淑珍女士、曾昭義醫生、朱偉正醫生、柳坤忠醫生
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「醫、法、理、情」之 防衛性醫療

2018May8近年來,病人對醫療技術及醫護人員的要求和期望漸增,當身體遇上不適的時候,如經濟能力許可的話,病人傾向找比較有名氣的醫生甚至專科醫生來治理,希望在短時間之內,能夠對症下藥並作出最合適的治療。事實上,亦有很多病人都能享受到醫學昌明所帶來的好處。

不過,有些人卻把現今的西方醫學神話化,憧憬著﹕只要能找到最好的醫院和最有名氣的醫生,一切的問題便能迎刃而解,藥到病除。但儘管醫護人員已盡力提供合適的治療,有時候,病人的情況仍會未如理想,或沒有改善的跡象。如發現醫生並沒有考慮某些可能的診斷或治療的時候,病人及家屬可能亦會因此向醫護人員作出投訴或甚至提出專業疏忽索償。

以筆者所理解,對疾病作出診斷的時候,醫護人員特別是醫生,需要整體考慮病人過往的醫療病歴、病人求診時臨床的身體狀況和病徵,並在有需要的時候借助高科技的醫療設備所得出的檢查結果。這有如砌圖一樣,要將相當的砌圖方塊拼合起來才能看到有關的圖案,萬一在過程當中缺少了一些重要的方塊,可能會出現不同的看法和結論。另外,就算醫生能得出正確的診斷,不同的人對相同的治療亦有不同的反應。

由於幾年前英國最高法院曾作出判決,將醫生的謹慎責任提高,為避免收到病人或其家屬的投訴或起訴,可能有醫生會將較嚴重疾病但有相似病徵的可能性向病人指出,並建議病人作出進一步的檢查或向不同的專科醫生作出諮詢。對醫生來說固然是一種保障,但對於那些不了解醫學或只有一知半解醫學知識的普通病人來說,「有可能患上嚴重疾病」的說法會帶來沉重的心理壓力。

案中的陳先生,除花費不少額外的費用外,在未收到有進一步的檢查或諮詢結果之前,日夜不斷擔心自己的病況。而最後的檢查結果卻顯示他的身體狀況未如想像中那般的嚴重,讓他質疑之前所做的一切檢查或諮詢是否有絕對需要。這對病人來說又有何益處呢?

的確,醫生對病人有一定的照顧責任,但所謂 「醫者父母心」,期望醫生都能待他們的病人如同子女,用愛心照顧他們不同的需要,盡量減少病人不必要的憂慮,能夠在自身的保障和病人的利益當中取得平衡。

「你們務要警醒,在真道上站立得穩,要作大丈夫,要剛強。凡你們所做的都要憑愛心而做。」〈哥林多前書16:13-14

 蔡培偉律師
「醫、、理、情」
2018May8

「醫、法、理、情」之 預設醫療指示 

24.1.2018 B

陳先生在太太離世一週年的那一天(也是他自己的生日),內心倍感憂傷。但身為基督徒,他不怕死亡,只是擔心自己萬一有意外身亡,小女兒日後生活如何是好。因此,他希望為自己安排「預設醫療指示」。朋友認為他這等同變相自殺,可能會因喪妻陷入抑鬱而自尋短見;身邊信徒和牧者都不認同,認為生命的主權乃在神手裡,甚至有牧者認為該受苦乃為主作見證的機會。到底我們該如何看「預設醫療指示」這理念呢?

上期我們已指出,在香港於2006年8月的「醫療上的代作決定及預設指示報告書」,人可在自己精神上有能力作出決定的時候,為自己簽訂預設醫療指示,指明自己一旦無能力作決定時所希望接受的健康護理形式。簡單來說,預設醫療指示是指末期病人可選擇拒絕接受無效的維生治療,而只接受紓緩治療,讓病人可有尊嚴地自然死亡。預設醫療指示並不等同安樂死。

預設醫療容許人特別在病至不能自己決定時,由一個信任的親朋,執行預設的意願醫療或終止治療。生、老、病、死是人生必經的「苦」,無人可以豁免。對死亡有正面的態度令我們能正面面對病痛,不是恐怕死亡而不斷尋求延長「生命」,也不是因害怕痛苦而隨便結束生命。故此,若真的面對不可治的病,除了預設醫療之外,還需好好地與親友作道別與交待,甚至處理身後事之安排。

聖經中的使徒保羅曾加此說﹕「我所熱切期待和盼望的,就是在凡事上我都不會羞愧,只要滿有膽量,不論生死,總要讓基督在我身上照常被尊為大。因為我活著就是基督,我死了就有益處。但如果我仍在世上活著,能夠使我的工作有成果,我就不知道應該怎樣選擇了!我處於兩難之間,情願離世與基督同在,因為那是好得無比的。可是,為了你們,我更需要活在世上。我既然這樣深信,就知道還要活下去,並且要繼續和你們大家在一起,使你們在信心上有長進,有喜樂,以致你們因為我要再到你們那裡去,就在基督耶穌裡更加以我為榮。」〈腓立比書1:20-26〉原來無論是生或死,重要的是要活得有意義或死得有意義!

李耀全博士
「醫、法、理、

「醫、法、理、情」之 預設醫療指示

Senior Taiwanese couple working at home「生老病死」是人生必經的階段,特別是人到中年以後,發覺體力大不如前,身邊也有不少的親友相繼離世,他們不得不正視這個現實。隨著社會的進步,人們不單只想處理「死」後(包括財產分配)的事情,而且開始留意「老」和「病」的問題。

在之前關於「安樂死」一文中提及過,根據法律改革委員會在2006年8月所發表的「醫療上的代作決定及預設指示報告書」,作出指示的人可在自己的精神上有能力作出決定的時候,為自己簽訂預設醫療指示,指明自己一旦無能力作決定時所希望接受的健康護理形式。基本上,預設醫療指示是指末期病人可選擇拒絕接受無效的維生治療,而只接受紓緩治療。由於不少的維生治療包括心肺復甦都有一定的入侵性,該治療可能不但不能逆轉病人的病情,反而會延長病者的死亡過程,增加病者的痛苦和傷害。相反,紓緩治療旨在減輕的痛楚和紓緩不適,讓病人可在有尊嚴的情況下自然死亡。

預設醫療指示雖然並不等同安樂死,但在醫學、道德和信仰的角度仍有一定的爭議,亦有很多的細節需詳加釐清。食物及衞生局曾於2009年12月發表有關的諮詢文件,期望政府能就此事宜繼續進行正式及全面的討論並開展立法程序。

除了為末期的病情作出指示外,病者如發覺自己的病情可能有趨向嚴重的跡象時,病者可與醫護人員及家人一同商討預設照顧計劃,為自己未來的醫療照顧預先表達意見及作出決定。在外國(包括美國和台灣等地方),病者亦可委託一位自己所信任並了解自己意願的親人,擔任醫療委任代理人,在病者日後面對醫療抉擇時,由代理人進行意願書簽署或其他抉擇。

到陳先生的個案,相信他妻子離世一事對他的身心靈都有很大的打擊,而他考慮安排預設醫療指示,以避免女兒承受太大的壓力,這種做法無可厚非。但是,由於陳先生年紀不算很大,期望他能積極求醫,處理他抑鬱的症狀,並盡快擺脫負面情緒。

縱然死亡是一個不能改變的現實,但我們必須緊記﹕神創造我們的目的並不是要我們著眼於死亡,而是要我們積極面對和活出祂賜給我們豐盛的生命。相信陳先生往後仍有很多有意義和難忘的經歷啊!

蔡培偉律師
「醫、、理、情」

 

 

「醫、法、理、情」之預設醫療指示

3.1.2018 B

看著書桌上的時鐘剛好是11時20分,陳先生的心情再次跌入谷底!去年的這刻正是愛妻離世之時。今天亦是他46歲的生日,但卻沒有任何慶祝,晚上回家與女兒吃飯,大家相對無言,整晚彌漫著一片哀愁!

回想過去一年,陳先生都在孤獨痛苦中渡過,愛妻的離世使他真正感受到死亡的近。信奉基督教的陳先生,一向淡看死亡之事,有「沒有甚麼放不下」之灑脫。但愛妻被癌病折磨至生命倒數的最後數星期,是他最傷痛的日子,妻子在醫院痛苦難熬的景象在他的腦海裡揮之不去,當時幼小女兒面對病危的媽媽既傷心又害怕。

雖然陳先生不懼怕死亡,但總希望自己若遇上危疾也不會受太多的痛苦,更不願令心愛的女兒因照顧他而承受太大的壓力。因此他希望為自己安排「預設醫療指示」。他曾與不同人士討論過這意願,但眾說紛紜。有朋友認為這等同於變相自殺,估計陳先生因為喪妻而導致抑鬱,還提議他盡快求診精神科醫生。他在教會也向相熟教友提及這事,他們都有極大的保留,牧者認為人的生與死是上帝所決定,祂有著絕對的主權,人不能介入。慈祥的牧者深深體會病危為人帶來的痛苦,但深信上帝有祂的旨意,這些痛苦時刻亦是信徒依靠上帝的見證,能打動人心,歸向上帝。

陳先生很認同「預設醫療指示」這理念,但不太清楚如何在香港實行,「我現時是否適合申辦?」而且對於當中所涉及的道德倫理及信仰立場,仍未能想通想透,在思念亡妻之時,更多加一分愁緒。

小驢
、法、理、情」