有人認為人類（及很多生物）「出生帶來痛苦、生活在痛苦中、並在痛苦中死去」。屬萬物之靈的人類則能夠藉著思考，針對痛楚的成因（包括生理、心理甚至心靈）研發出減輕或讓人感覺不到痛楚的藥物及其他方法。

不少患上嚴重疾病的人或其親屬有以下疑問：「世間上，怎可有人認為痛苦是由一位良善及有智慧的創造者所賜呢？」「為何上主容許痛楚存在？」「若上主是全能者，祂可以叫自己所做的生物生活得快樂而毫無痛楚。」

另一個值得考慮的問題：「一個完全沒有痛楚感覺的世界是怎樣的？我們可以這樣生存下去嗎？」有些時候，輕微痛楚是有用處的；好像劇烈運動之後，感覺到關節肌肉痛楚，就是提醒人要稍為休息、舒緩筋骨，日後運動要適可而止，減少過勞情況。醫學上確實有一種疾病自病人出生後，失去「痛」的感覺，稱為「Congenital insensitivity to pain,簡稱(CIP)」。這是一種相當稀有而危險的先天性疾病。患者在童年時期容易受創傷（例如被滾水燙傷而不懂縮手）或感染疾病，卻感受不到疼痛，因傷患嚴重而失救死亡。

哲學家也可解釋痛楚來源，有以下幾方面，不應歸咎或怪責上主：

一、自己做錯事，自食其惡果。例如自己不小心打翻熱水，燙得手腳疼痛。

二、別人做錯事，令你受苦。例如家人不小心打翻熱水，潑到你手上。

三、因環境意外而令你不幸遭殃。例如突發地震，手中一杯熱水倒在自己身上。

四、社會制度問題令你遭殃。例如沒有法律管理下，任何人可以隨手把熱水從樓上倒到樓下街道，剛好你路過而被燙傷。

五、尚未知道原因，無人犯錯。例如不知何解，手中杯子無故爆裂，弄傷手。

此外，即使上主是「無所不能」，但不等於祂會「無所不為」，必然要出手相助。雖然有「神蹟」，但這是在特殊環境下出現，而通常不會隨時破壞大自然定律。例如一個酗酒導致肝功能失調的人，若因求神而奇蹟地痊癒，那人可能會繼續放縱飲酒，引起更嚴重的健康問題。況且事實告訴我們，很多病人在經歷大痛楚以後，懂得更珍惜生命及健康，並知道如何關懷及同情其他傷痛的人。

不過，即使有最理性的答案，對於當事人及感受著痛楚的人來說，這些理性的答案效用不大，周圍的人及醫務人員只能夠給予同情並加以安慰。

對於「苦罪懸疑」，舊約聖經的約伯無故經歷家破人亡及身體患惡疾之後，有這樣的感受：「我赤身出於母腹，也必赤身歸去；是耶和華賜予，也是耶和華拿走；耶和華的名配受稱頌。」（約伯記1：21）新約聖經的保羅本身因為信仰遭遇很多痛苦，卻這樣勸勉信徒：「不但如此，我們也在患難中歡呼自豪，因為知道患難產生堅忍，堅忍產生經得起考驗的品格，品格產生盼望」（羅馬書5：4-5）。

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「黃綠」的正寫其實是「黃六」，可能因為黃是一種顏色，引起人聯想到綠色而產生的詞語，後來更習以為常。「黃六醫生」原本是廣東俗語，描寫一位醫學不高明或醫術不精湛的醫生；間中也用來批評一些藉著醫治病人來牟取暴利的行醫者。不過，有時這個名詞只是某些病人接受醫生治療後，得不到理想的效果而用來嘲諷醫生，給他負面、帶貶意的評價，兼且指責醫生沒有醫學道德。根據孔仲南在1930年的著作《廣東俗語考》解釋，「虛偽無實謂之黃六」。相傳黃巢兄弟六人，黃巢居第六而詐，因此而有「黃六先生」、「黃黃六六」等名稱。比較文雅的名稱乃是「庸醫」，與其行為表現相反是「良醫」，成為了對比。

至於真正沒有醫德，甚至詐騙他人的醫生，還有另一個名稱「密醫」。密醫通常指那些沒有合法資格的人充當專業人士，以沒有實證的診斷及治療方法，或借用「另類療法」去治療病人；部分人更存心作假，欺騙病人及其家屬，以謀取利益。有分析指出，通常最容易受騙的病人，大多對醫學疾病無知，卻患上了未能肯定診斷，未有特效藥物，病情沒有進展，尤其是風濕病痛、心因性疾病的人。雖然大部分存疑的治療方式無傷大雅，甚至有如安慰劑的良好作用；但間中也會誤診或延誤治療，導致病人病入膏肓及造成人命傷亡。

十八世紀，美國革命開國的時候，有一位名叫Elisa Perkins的人發明了一個金屬「吸病機」，藉著當時剛發現的電力，聲稱可以把疾病從身體吸出來，使病人痊癒，因而牟取暴利。同時期，英國也有一位James Graham，他刻意裝修了一間「治療聖殿」，藉著電力使人回復青春及醫治疾病。此外，也有一些自稱「神醫」的人，有組織地利用社交媒體拍攝及「製作」治病的廣告及宣傳片；甚至以神蹟醫病的口號聘用演員，假扮為成功醫治的病例，用來吸引病人前來求醫並捐獻給他們。

還有一點，即使是一個真正合資格及專業的醫生，也有可能變成「黃六醫生」，甚至是失德的人。在1970年至80年代，美國印第安納州的醫學博士克萊因(Donald Cline)是一位相當著名專門治療不孕不育的專家。他開創了以激光手術用在輸卵管上，增加人工受精的成功率。後來他退休後，才被發現他在慕名求助者不知情及未同意之下，把求助人的丈夫的精子換掉，把他自己的精子注入病人體內使其受孕，結果誕生了最少90多位有血緣關係的兒童。他向求助人訛稱，捐精者全是年輕、有為、健康、聰明的男士。

按照當地法律規定，同一個捐贈精子的人的精子不能使用超過三次，否則日後會導致近親結婚及引起其他倫理問題，特別是亂倫。這種嚴重不道德的醫療行為，終於被揭發並被拍成一套紀錄片《我們的父親》(Our Father)。

舊約聖經有一段經文，好像警告那些「黃六醫生」：「你們都是捏造謊言的，都是無用的醫生。但願你們完全不作聲，這樣才算為你們的智慧。」（約伯記13：4-5）

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醫學倫理在西方歷史上比較著名的指引就是《希波克拉底誓詞》(Hippocratic Oath)。現根據維基百科的翻譯列出：

「願以自身能力及判斷力所及，遵守此約。凡授我藝者，敬之如父母，作為終身同業伴侶，彼有急需，我接濟之。視彼兒女，猶我兄弟，如欲受業，當免費並無條件傳授之。凡我所知，無論口授書傳，俱傳之吾與吾師之子及發誓遵守此約之生徒，此外不傳與他人。

我願盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，並檢柬一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給與他人，並不作該項之指導，雖有人請求亦必不與之。尤不為婦人施墮胎手術。我願以此純潔與神聖之精神，終身執行我職務。凡患結石者，我不施手術，此則有待於專家為之。

無論至於何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福，並檢點吾身，不作各種害人及惡劣行為，尤不作誘姦之事。凡我所見所聞，無論有無業務關係，我認為應守秘密者，我願保守秘密。

尚使我嚴守上述誓言時，請求神祗讓我生命與醫術能得無上光榮，我苟違誓，天地鬼神實共亟之。」

上述誓言雖然在2,000多年前寫成，與近代的醫學發展實際上有些脫節，例如昔日沒有合法墮胎及安樂死等爭拗。不過，這誓詞的基本精神仍然值得參考，尤其是當中提及到對病人有益(beneficence)及無損(non-maleficence)的原則。此外，誓言明言對病者的私隱應該守口如瓶，更是現今「醫患」之間的重要道德。

不過，現時不少國家的醫學界比較喜歡採用1948年世界醫學協會(World Medical Association)的《日內瓦宣言》(Declaration of Geneva)作為指引，特別是加上了「我對病患負責，不因任何宗教、國籍、種族、政治或地位不同而有差別……」這一項反歧視原則，對醫學發展國際化相當重要。

雖然聖經記載耶穌叫信徒不要起誓：「我告訴你們，總之不可起誓……」（馬太福音5：34）但保羅本身也曾起誓（哥林多後書1：23、加拉太書1：20）。因此，一般認為經文的重點乃是叫人不要隨意起誓，免得流於空洞，成為謊言；正如雅各書第五章12節說：「我的弟兄們，最要緊的是不可起誓：不可指著天起誓，不可指著地起誓，也不可用任何別的誓言起誓。你們『是』就說『是』，『不是』就說『不是』，免得你們落在審判之下。」

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歷史上最早的東方醫學發展地應該是中國了。有人認為中國最早的醫學文獻《黃帝內經》本身已有倫理道德標準，因其內容不單有醫學知識及技能，更受到昔日的社會文化及民生等因素影響，包括人際及「醫患」關係。《黃帝內經》集合百家精華，當中的「十全」（即人類身體完美健康狀態的十方面，例如精神齊備、血氣充盈、肌肉健壯、骨髓堅固、臟腑安寧、皮膚光潔、乃脈和調、神明自得、耳目聰明、知覺敏銳等）被視為醫學預防與醫治的標準及道德哲理。不過昔日的古文字要能準確地解釋及演繹醫學倫理（「醫德」），實在非常困難，而且不容易應用在今天的醫療之上。

因此，不少人認為中國醫學的倫理典籍最具體是唐朝孫思邈的著作《備急千金要方》第一卷《大醫精誠》。有人分析這篇文獻，它對「醫德」提出兩大要求：

一、精湛醫術：要求身為醫者，要對醫道中「至精至微之事」必定要有「博極醫源、精勤不倦」。

二、誠信品格：它指出醫者要有高尚的品德修養，對病人要感同身受「見被苦惱、若己有之」，並要有「大慈惻隱之心」去「普救含靈之苦」。

此外，更不能「自逞俊快、邀，射名譽」或「恃己所長、經略財物」。

不過，也有人認為孫思邈在文章中引用東漢張湛在醫藥及醫療方面「精與誠」相關說話；故此，後者才是最早的醫學倫理鼻祖。張湛認為「大醫」的人需要具備以下條件：

一、精通醫術：「夫經方之難精，由來尚矣。」「今以至精至微之事，求之於至粗至淺之思，豈不殆哉！」「故學者必須博極醫源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫道已了，深自誤哉。」

二、誠心救人：「凡大醫治病，必當安神定志，無慾無求，先發大慈悲惻隱之心，誓願普救含靈之苦。若有疾厄來救者，不得問其貴賤富貴、長幼妍蚩、怨親善友、華夷愚智，普同一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧後，自慮吉凶，護惜身命……」

中醫的歷史上，戰國時代的扁鵲及三國時代的華陀應該是醫術最精湛的大夫。但是有上述「精與誠」兩者兼備的人不算太多，而較有名的是清朝初期的王家瓚。他身為長子，卻將父親留下的田地讓給兩位弟弟，自己則行醫濟世。他一生安貧樂業，醫德高尚，不以行醫謀取私利。對待病人，他不分地位高低、貧富貴賤，一視同仁。治病之餘，他親自採集中草藥製成特效中藥，免費為貧窮者治病。他行醫態度認真，而且醫術高明，被百姓稱為「王神仙」。他的子孫繼承他的志願，成為醫學世家。

算得上是東方人的耶穌，也被稱為「偉大的醫生」(The Great Physician)。因為他治好很多病人(包括患病多年未得醫治的人，甚至患急症瀕死的人)，除了醫治身體疾病，他也醫治心靈軟弱的人。他的醫學至理名言：「健康的人不需要醫生，有病的人才需要；我來不是要召義人，而是要召罪人。」（馬可福音2：17）

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無論在西方或東方，一般的醫學倫理都不是無中生有，或者忽然出現的；通常經過長時間討論、實踐、修改，重複不斷修訂出來。根據英國「基督徒醫生團契」於1998年的‘World Alive’講座認為，各地的醫療標準很多時由以下因素決定：

一、個人直覺(gut feeling)：在強調個體主義下，一種「個人感覺良好」的想法往往變成重要的決定。可惜這主觀感受很容易出錯。

二、合乎邏輯(logical)：這是經過認真思考的決定，似乎相當客觀。可惜每個人也有各自的偏見，特別是在知識缺乏之下，不一定能夠作出客觀正確的醫療決定。

三、符合良心(conscience)：假若所作的決定合乎自己的良知，完全沒有內疚感覺，便可以作決定。可惜有些人因為受到不良教導或其他環境因素影響，產生了偏差（甚至沒有）良知，作出傷害他人卻自以為是的決定。

四、多數意見(consensus)：如果大部分人都表示贊成，這樣下決定似乎最好。可惜曾幾何時，大部分人認為地球的形狀是四方形或太陽環繞地球運行；結果被天文學證實了錯誤。此外，不同文化與種族的集體意見有時會不同，甚至是相反；例如非洲的「女性割包皮」傳統習俗，於西方看來，是十分歧視女性而且殘忍的行為。

五、效果定奪(consequences)：這是一種實用主義方法，只求良好結果，無需重視動機及過程。歷史裡，這種方式可以製造慘劇，例如70年代柬埔寨政權為了成功消除麻瘋病，把全部患上此病的病人殺掉。

六、相對主義(relativism)：就是不作任何絕對的決定，不分對與錯、好與壞，各樣可行方法任君（病人）選擇。在現實中，這種看似理想的方式很難實踐，病人很難在沒有醫生或專家指導下，純粹靠自己的判斷作出最佳的決定。

七、訴諸權威(authority)：醫療倫理交由醫學專家，按照最新的科研發展去作決定。可惜權威人士也會被人誤導或誤解科學研究，導致次好或錯誤決定出現。況且專家也有可能良莠不齊，有時會為個人好處（例如濫於嘗試新的醫療手術）而作出犧牲病人權益的決定。

由此可見，沒有任何一種方式可以令醫學倫理的決定放諸四海皆準。不少地區的醫學組織因此決定由一批專家組成「醫學道德委員會」，研究相關醫學倫理問題；參考各方面（包括醫學研討、病人權益，甚至宗教文化等）資料，然後作出建議；再經臨床實踐成功後，才成為執行上或審裁上的指引。

基督教信仰一些道德原則很多時藉著信徒中的醫務人員影響醫學倫理。例如：「不可殺人」（出埃及記20：13），指出重視生命；「難道你們不知道，你們的身體就是聖靈的聖所嗎？」（哥林多前書6：19）提醒人，保持個人健康的重要；而「你們希望別人怎樣對待你們，你們也要怎樣對待別人」（馬太福音7：12），更是倫理道德的精要。

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醫學倫理的作用主要是指導醫務人員，如何依照公認又專業並合乎道德的標準來醫治病人及與病人保持適當的關係。由於道德標準會受到社會文化、經濟等因素影響，因而隨著時代發展，醫學倫理會有所不同。近年似乎出現很多複雜的醫療訴訟個案，反映出醫療道德的考慮越來越複雜。根據英國「基督徒醫學團契」(Christian Medical Fellowship)在1998年的’World Alive’講座，確認了道德決定比以前困難得多，原因如下：

一、醫學知識及技能進步快速：昔日醫生只考慮需要與否用指定方法，例如為肺炎病人處方某一抗生素。但現時卻要考慮各種有效方法，例如應否為無症狀主動脈血管瘤病人動有生命危險的手術，或給予早產嬰兒長期機械人工呼吸等。

二、大眾傳播的影響力：昔日醫學知識頗為神秘，病人唯有信任醫生。現在醫學已成為大眾資產，經媒體介紹給公眾。今時已多有對醫學認識的病人，甚至可與醫務人員爭論何謂「最佳治療方案」。此外，傳媒也會監察及調查出現的醫療事件並公布，甚至渲染報道。

三、醫學越來越專門及細微發展：昔日醫生可以獨自決斷最佳治療方法，但現在對於重要醫療決定，大多要經過集體討論，甚至需要其他醫療人員意見，得到共識才進行。

四、經濟及資源限制：由於醫學發展神速，嶄新的治療方法越來越昂貴；因而出現資源運用優先次序的爭論，例如把有限款項投放心臟移植，還是多買洗腎機器？

五、道德出現真空現象：由於宗教、文化、意識形態越來越多元化及共融，很難有絕對的對與錯觀點，甚至要接受互相矛盾的意見；故此難以作出滿足所有持份者期望的醫療決定。

由於上述種種原因，不少人甚至醫學專家也認為昔日傳統的醫療道德守則已不合時宜，應該加以修改，甚至廢除。但以目前現狀，要定出一套符合全世界、所有地區、各類疾病皆適用而又具體實用的守則，似乎難若登天。但在有守則好過沒有守則的前提下，傳統的希臘時代《希波克拉底誓詞》(Hippocratic Oath)及上世紀《日內瓦宣言》(Declaration of Geneva)仍然有參考價值。

聖經也有不少道德倫理原則，但似乎最重要而適合醫療方面的，就是「愛人如己」了。在加拉太書第五章14節說：「因為全部律法都在一句話裡面成全了，就是『要愛鄰人如同自己』。」而雅各書第二章8節有同樣的教導：「聖經說『要愛鄰人如同自己』，你們如果照著這話去實行王國的律法，就做對了」。

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「醫學倫理」顧名思義指在處理醫學的範疇內所產生的各種道德問題上，需要一個符合病患者福祉的指引，以及合情合理的價值觀點和執行原則。基本上，這是醫務人員與病人之間的關係及互信表現，特別是前者的操守行為。一般來說，醫學倫理主要涉及生命與死亡有關的事宜，例如人工受孕及性別選擇、家人反對下停止人工呼吸等等複雜問題。此外，醫學倫理帶出了病人權益、知情同意、私隱守密、醫療疏忽等等題目。不過醫學上的倫理並不是法律，也沒有行使法律的權力。醫護人員原則上要跟隨這些指引履行職務，若不遵守醫療道德的指引而出現問題，仍需附上醫療責任，甚至會受到相關的法律懲處。

此外，醫學上的倫理也不是永恆或絕對而一成不變，事實上會跟著時代及環境轉變而有所不同或修改。例如墮胎與社會的文化與宗教有非常密切的關係，基因改造那等發生的生育及複製人的道德問題。很多時，在醫療資源限制之下，更需要醫學實用的倫理原則來決定先後次序及取捨，例如器官移植及在疫情下疫苗注射等。

總括來說，醫學倫理為醫療健康專業人士在複雜及挑戰性的環境下，提供一個最佳及能夠實踐的框架；在保持專業的權益及自主權下，也在保障病患者權益及自決能力下，給病患者提供最合適的照顧及治療。

雖然有人認為耶穌是偉大的醫生，但是聖經沒有明顯指出各項醫學的倫理問題，也沒有具體的醫學倫理指引。不過聖經卻有一個相當重要的道德原則，就是耶穌所說「愛人如己」的誡命（馬太福音22：39），用以實踐的心態乃是「 所以在任何事上，你們希望別人怎樣對待你們，你們也要怎樣對待別人，這是律法和先知的總綱。」（馬太福音7：12）。其實使徒保羅也有類似的說話，就記載在加拉太書第五章14節：「因為全部律法都在一句話裡面成全了，就是『要愛鄰人如同自己』。」

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榮獲「傳基」的邀約，由今年開始，我將從精神科醫生的角度去撰寫有關倫理道德的文章。究竟精神科醫生處理倫理道德問題時有甚麼特別之處？

首先，精神科醫生診斷和醫治精神病症，評估思維感情和行為的功能障礙。這涉及理解一個人是正常還是異常(Normal or abnormal)，解釋一個人的行為是好還是壞(Good or bad)，亦分析一個人的想法是對還是錯(Right or wrong)，這就與倫理和道德有關。

其次，精神科醫生的訓練堅持清晰的思維，因為我們必須分析並幫助患者理解他們不尋常，令人困惑和痛苦的症狀，這無疑有助於我們處理棘手複雜的倫理道德問題。許多人會認為倫理(Ethics)和道德(Morality)是同一樣的東西，但這會混淆討論。我認為將道德視為原則 (Principles)，將倫理視為實踐理論(Codes of practice)有助於我們處理現實生活中實際遇見的問題。醫學倫理經常提到自主(Autonomy)、仁慈 (Beneficence)、非惡意(Non-maleficence)和正義(Justice)的道德原則。這可以應用為尊重人的權利、行善、不傷害人和對他人公平的倫理實踐。

第三，精神科醫生通過生理、心理、社會文化和靈性方法 (Bio-psycho-socio-cultural-spiritual approach)多層次地去處理精神病人的各類身心社靈問題。因此，我們處理倫理道德問題時一般來說會更全面。

第四，精神科醫生經常與多學科團隊 (Multi-disciplinary team)合作，包括護士、心理學家、社會工作者、職業治療師、教師、家人和其他持份者(Stakeholders)。因此，我們處理倫理道德問題時，一般來說會習慣考慮更多不同的觀點和價值觀。

第五，精神科醫生不僅考慮循證醫學(Evidence based medicine)，還顧及價值觀的實踐(Values based practice)。這是臨床詮釋學(Clinical hermeneutics)的關鍵焦點，強調在解釋因果關係(Explaining cause and effect)與理解意義和重要性(Understanding meaning and significance)之間取得平衡的必要性。

最後，精神科醫生實踐以人為本的醫學(Person centered medicine)。我們為病人服務，並與他們合作同行。我們傾聽、關心、理解、分享和支持，為了使他們能夠過一個健康、快樂和有意義的人生。

在未來幾期的後續文章中，我將引入基督教信仰、神學、哲學和腦神經科學的觀點，進一步探索和討論各種各樣的倫理道德問題。

黃德興醫生
香港大學精神醫學系名譽臨床教授