ADHD特兒特教 之 ADHD與電腦遊戲成癮 (上)

Jack (化名) 是一個20來歲的年輕人,出生於中產家庭,為家中獨子,父母親皆為專業人士。中小學時期就讀本地國際學校的他自小活躍好動,成績一般。父母工作忙碌,在家時間不多,但對Jack的學業成績卻要求甚高,若果Jack在功課表現出現問題時,父母會嚴加苛責,令Jack感到很大的壓力。在那時開始,打電腦遊戲成為了他應付學業壓力的一個重要宣泄渠道。

在高小階段時,學校發現Jack上課不專心,明顯地影響他的學習進度。於是,在老師的建議下,父母為Jack安排了精神科專業評估,從而診斷出他患有過度活躍專注力失調症 (ADHD),是專注力失調問題相對地比較嚴重的類型。之後,Jack開始了藥物治療,學習表現明顯有著改善。而父母都常以新穎的電腦遊戲作為學業成績進步的獎勵,因為忙碌的生活令他們沒有太多的時間、空間和Jack相處,故在「成績進步就好了」之期望中,Jack沉迷打機的問題一直沒有得到正視。最後,Jack成功考上美國的大學就讀工商管理,但他在大學時期卻自行停止了ADHD的藥物治療。

「現在的我覺得很抑鬱,沒有動力和信心去面對工作。」在診症室內,一臉茫然的Jack對我說。原來,Jack完成大學之後回港就業,在一間大型跨國企業任職實習生。在職場上,他的時間管理出現了很多問題,如無法在Deadline前完成工作;容易在工作細節上出現大意的錯漏,引來上司的不滿,亦令他對自己感到失望。鬱鬱寡歡的Jack,在工作以外大部分時間更沉迷網絡遊戲,甚至徹夜不眠,因此影響他日間的工作表現。最後,他被公司辭退了。

「我覺得自己很沒用,那麼簡單的東西也應付不來。現在生活日夜顛倒,也不太想去見朋友,害怕見到他們工作上的成就。我現在每天都打機,像個廢人。醫生,我患有抑鬱症嗎?」「沒錯,你現在的確出現一些抑鬱徵狀,但有沒有想過,你的ADHD問題以及沉迷網絡遊戲的情況,是如何影響自己工作及日常生活?這樣的狀態會否是你出現抑鬱徵狀的誘因?」Jack沉默了一會,然後點一點頭。(待續)

李耀基醫生
精神科專科醫生

ADHD 特兒特教 之 ADHD患者的理財困難 (Money Management Problem)

志明(化名)自小成績不錯,頭腦靈活,只是較難集中,缺乏耐性和容易暴躁,亦喜歡購買各類玩具。大學畢業後,志明很快就找到一份入息不錯的工作,每月按父母要求拿出部分薪金作家用外,其他生活開支有限。當踏入社會工作將兩年後,志明陸續出現財政問題﹕經常購買貴價衣服、電子產品,同時亦忘記或遲交信用卡款項等,引致大小債務和各類罰款。當父母察覺他所收取的信用卡賬單愈來愈多,繼而查問之下,才驚聞他已欠下巨額信用卡款項,高達月薪的數倍…

專家分析及意見

理財上的困難,確是ADHD 患者較易被忽略的問題。個案中的當事人或許自小已有ADHD的徵狀,但由於行為上不是那麼明顯,加上他能應付學習和考試,父母和老師都只認為他只乏耐性和有脾氣問題。

其實,除了較外顯的活躍行為,衝動魯莽和專注力不足,對患者都有重要影響。年紀還小,而財務上較受父母管控,問題可能不大;但當踏入社會工作而有不錯的入息,再加上信用卡的使用及方便的網上購物,情況便變得明顯了。

在理財方面,衝動購物是ADHD患者常見問題。如志明,發現喜歡的東西,便會衝動地購買,享受即時的滿足感。但是,由於缺乏專注和耐性,對每月的收支平衡不加理會,賬單混亂和不理會還款期;當單據太多和引致利息和罰款時,他更加不想處理、或感到焦慮而逃避,形成了惡性循環,最後難以收拾。如果再加上其他成癮行為,例如物質濫用或賭博,情況便會更嚴重了。

要預防及處理與 ADHD 有關的理財問題,可以有以下的向導:

(1)理財是每個人都要面對和學習的,亦是一生的功課,對 ADHD 患者來說,更是持續的挑戰!患者要建立健康的金錢和物質價值觀,要學習量入為出、定期檢視自己的戶口及信用卡狀況,以及養成儲蓄及審慎投資的習慣等。他也可為自己定下短、中,及長期的理財目標,在這過程中,網上一些 Budgeting apps 可能會有幫助。當然,家人(或將來的配偶)的協助、忍耐和提醒都會給予當事人更大和持續的動力去改變。

(2)具體一點,健康的理財習慣包括:有條理、及時地處理各種賬單,分門別類;亦可在記事簿或手機上記錄重要的繳費日期,例如供款、交稅,作為提醒。如果經常有衝動購物的行為,建議可減少或棄用信用卡、避免到訪「高危」的購物地方或購物網站。購物前,可先行預備購物單,盡量避免偏離原先的目標。此外,發現喜愛的消費品,亦可給自己一、兩天的冷靜期才決定是否需要。

(3)如果當事人經專業評估後,發現有明顯的 ADHD 徵狀,應尋求適切和有效的治療,以減低衝動魯莽行為和專注力不足的影響;如有其他共病,例如焦慮症或情緒病、成癮行為等,也需要一併處理。輔導和心理治療會有幫助,而治療的重點應是如何控制衝動購物的習慣,和學習有條理地應付繁複的財務數字或單據等。此外,藥物對成人患者也有相當明顯的療效。

(4)如果情況較為複雜的話,除了上述的治療外,或許要考慮諮詢專業而中立的財務顧問,又或向專為治療成癮行為而設的服務求助。

賴子健醫生
精神科專科醫生

ADHD特兒特教 之 ADHD與受傷和意外的關係

ADHD與腦部神經傳遞物質失調有關,患者大腦分泌的多巴胺和去甲腎上腺素分量較一般人低,故無法有效地篩選進入大腦中的訊息,從而無法集中注意力,並產生過動及衝動的徵狀。這注意力不集中,粗心大意,再加上運動量過高,因而增加發生意外的風險。此外,患者自制能力比較低,行為衝動,面對外界刺激時,可能容易激動而做出魯莽行為,使他們容易受傷。有精神醫學研究報告指出,ADHD患者更容易出現身體傷害,包括交通事故、骨折和腦部損傷。

在2017年12月的一份研究報告﹕「注意力不足過動症藥物治療對防止身體受傷的效果:觀察性研究的系統回顧和統合分析」,結果指出ADHD藥物治療,有效減少患者受傷的風險。該文獻由香港大學研究團隊發布,研究人員於眾多資料庫搜索了截至2017年5月發佈,以及ADHD藥物治療和受傷風險的相關研究,當中包括各種研究設計,所有年齡組(包括兒童和成人),所有ADHD藥物 (興奮劑和非興奮劑)的觀察性研究。研究人員從2001個相關文獻中找出符合篩選條件,提取了10個有關ADHD藥物使用與患者損傷風險之間的觀察性研究,並統合分析。

根據研究結果,有6個研究均指出,藥物對於減低患者受傷有明顯幫助,整體上能減少13%受傷風險,特別對青少年和成年患者的幫助更為顯著。另外4個研究亦觀察到,藥物對減低患者受傷風險有正面的影響。治療ADHD的黃金時間為10歲前,因為趁子女還未深受ADHD徵狀影響社交和心理,例如感到挫折,自信心低 ;加上那時的兒童快將踏入青春期,未必再依從父母指示,若不盡快處理將來更難糾正。

有時候,家長會替子女安排藥物假期,即是於假期時讓孩子停藥。雖然可減少副作用的影響,但亦會使某些兒童患者的徵狀及行為表現惡化,破壞服藥期間所建立的良好習慣,所以在決定停藥前必須與醫生商討。此外,自行停藥後子女的專注力會下降和活動量有上升,也會增加意外的風險。

劉潔玲醫生
精神科專科醫生

ADHD特兒特教 之 抑制控制 (Inhibitory Control)

能夠控制自己的行為,是社交技巧中的重要一環。「抑制控制」是指一種認知能力,可以在一個行為的過程中,隨意停止或取消這行動(Logan等人1984),而這種能力與大腦某些特殊部分活動有關連(Cortese 等人2012)。

有研究指出,不少有專注力過分活躍精神障礙(ADHD)的人,會出現自我抑制上的困難。雖然並不是所有病人都有此問題,而且每人困難程度也各有差異,但若能及早發現而加以矯正,可以影響深遠。此外,其他精神障礙,例如行為障礙,焦慮症等,也有類似問題。根據研究,抑制控制會影響親子關係、社會功能、甚至是對藥物的反應。

若要確定這抑制控制困難,有多種方法,最常見的就是照顧者(特別是家長)的觀察,但發覺這種評估方式並不太準確。而較為客觀且被經常採用的,就是「停止信號」的測試(Stop-signal test),即是要求參與者跟從一個「去」(Go)的訊號進行一種活動,但當「停止」(Stop)訊號(通常是聲音)一出現,就要盡快停下來。在這測試中,理論上ADHD 患者需要多一些時間(即是慢了一點)才能夠停下來。但近年一個研究卻發覺,他們與正常兒童沒有統計上的分別(Fosco 等人2019)。而另一頗為客觀的「聽覺持續表現測試」(Auditory continuous performance test),就是讓參與者聆聽一段錄音,每當聽到一個目標詞語就舉起拇指,研究發現ADHD障礙者犯錯機會明顯增加(Jacobson等人2017)。

由此可見,抑制控制能力可以輔助ADHD的診斷,但最好採用較為客觀的測試。要矯正這方面的缺陷並不容易,主要是認知功能訓練,而傳統方法集中在專注力的訓練,例如「專注力過程訓練」(Attention Process Training),但結果並不太理想。在近年,開始有針對工作記憶,似乎較為有效;目前也有一些借用電腦程序,例如CogMed,更為方便,若能用電腦程式來訓練注意力加工作記憶,會有最佳效果(Meyer等人2020)。

麥基恩醫生
精神科專科醫生

ADHD特兒特教 之 ADHD的共病問題

共病問題(Co-Morbidity)在ADHD病者裡是一樣很普遍的情況,大約有70%的ADHD孩子在不同成長階段之下,會出現各種的精神情緒共病問題 (MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999),常見的包括叛逆對抗性行為、品行障礙、焦慮及抑鬱徵狀等等,亦是一些常見的共病問題。而且隨著年齡增長,以上問題的出現率以至嚴重性也會上升。醫學界對於ADHD和上述各種情緒及發展性障礙的關係現時未有確切的定論,先天遺傳上的原因或是後天成長環境影響在醫學硏究的數據中各有支持,但根據筆者的臨床經驗,相信先天和後天因素是互為因果的。

縱然ADHD小孩的大腦發展特性,可能令他們相比普通人更容易患有其他的精神情緒問題,但若能在患病初期獲得適切的治療,使ADHD徵狀對他們的學習、社交以及家庭生活的影響減至最少,好讓他們有機會去過一個「正常」的童年,減少「與別不同」因而產生的不安,以及長期被視為「問題兒童」的沮喪感,發展出合適的社交技巧、情緒管理方法以及生活模式。如此之下,筆者相信ADHD患者出現的精神情緒問題是可以避免的。

ADHD的治療方法有兩大方向:藥物治療以及行為治療。根據 MTA study (MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999 ),如要達至ADHD小孩「正常化」的童年生活 (Normalization),合併以上兩大方向最為有效。藥物治療是控制ADHD的核心徵狀最為有效的方法,目標是加強專注力和自我控制能力,以及減少活躍過動的行為。行為治療是利用行為改變技術(Behavioural modification),透過有系統、有計劃地運用心理學原理,使用增強(Reinforcement)的方法,幫助患者減少或消除不良行為,以及建立有效合適的行為模式的治療過程,對增強小孩的自信以及改善心理質素會有效果。

正如比喻說,ADHD小孩是剎掣器失靈的汽車,藥物是直接加強剎掣器的功能,而行為治療像是駕駛改進課程。對於飽受各種「意外」困擾的ADHD小孩,如何有效合適地安排藥物及行為治療,是成功令他們重過正常化生活的關鍵。可是,家人對藥物治療常存許多迷思及擔心,十分害怕藥物對小孩產生副作用。其實,世上沒有一種藥物是零副作用的,重要的是,衡量小孩各方面的成長因素,以及ADHD徵狀對小朋友的身心影響之後,如何從中作出適當的選擇。

李耀基醫生
精神科專科醫生

ADHD特兒特教 之 專注力不足過度活躍症(ADHD)

專注力不足過度活躍症(Attention Deficit and / Hyperactivity Disorder 簡稱ADHD)是其中一種最常見的兒童發展障礙。根據一項本地的硏究顯示,香港學童的發病率約為6.1% (Leung PW, Luk SL, Ho TP, Taylor E, Mak FL, Bacon-Shone J. The diagnosis and prevalence of hyperactivity in Chinese schoolboys. Brit J Psychiat. 1996) 但同時,筆者覺得也是其中一種最容易被人誤解的疾病。首先,讓我們從當今精神醫學的角度下去了解ADHD是甚麼。

根據美國精神醫學學會的精神疾病診斷與統計手冊第五版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V,簡稱DSM 5),ADHD徵狀有兩大類:專注力不足徵狀以及過動衝動徵狀,因而又可細分為三種類型﹕(1)複合型,即同時兩類徵狀都符合診斷標準;(2)專注力不足為主型或(3)過動衝動型為主型,(2)(3)即只有其中一類的徵狀吻合診斷標準。一般來說,ADHD徵狀都會在12歲前於不同的生活範疇裡出現,從而影響病者整體的身心發展。

另外一些醫學研究發現,ADHD病者大腦前額葉(Frontal lobe)的功能會比一般正常發展的人有著明顯的差異 (Russell A. Barkley)。前額葉其中一些主要的功能,包括計劃、組織行為、選擇性注意力和調整情緒行動等等。簡單來說,前額葉猶如我們大腦裡的一個剎掣器,若是一輛車,只有油門而沒有適當的剎車掣,我們的駕駛會安全嗎?剎車掣失靈車輛一是永遠全速前進、橫衝直撞,直至意外發生,像是過動/衝動的徵狀;或是左搖右擺,駕駛永不可能達至正常穩定的速度 ,像是專注力不足的徵狀。ADHD的病者可以說是剎掣失靈的孩子。

一個典型剎掣失靈的孩子,覺得好玩的事不理後果就去做,長期坐不定,無法好好安排計劃生活上的事情,也不能夠好好的安定下來去作一些沉悶但對自己有長遠利益的事。「情緒-行動快過思想」是一個很常見ADHD孩子的自我形容。不要小看這種狀態,若果有一天你的「情緒-行動快過思想」的話,可能已經因為出手毆打無理老闆或顧客或同事因而要鬧上法庭去了。或許你會抗辯說﹕那年輕人有些行為是故意而有計劃的啊!但這不是單單以過動-衝動的解釋就得了,我們需要明白多一點ADHD的共病問題以及他們內心的情況。

李耀基醫生
精神科專科醫生