雙相情感障礙/躁狂抑鬱症之治療

「躁鬱症」（「躁狂抑鬱症」簡稱）並非不治之症，雖然患者在接受治療後，未必能夠達至完全痊癒，但藥物可有效地改善躁鬱症帶來的影響。藥物的成分能夠保持腦部傳遞物質的平衡性，特別當患者急性病發進入亢奮期之時，必須使用抗精神病藥物 (Antipsychotics)或俗稱「抗思覺失調」藥物來治療。此類型的藥物可於短時間內控制患者的情緒，大幅度減輕其亢奮的感覺。當患者處於難以控制的躁狂期，有時亦需配合高劑量的鎮定劑治療來穩定情緒，但僅止於短期性使用。當患者的病情趨向穩定階段，需逐步遞減鎮定劑的藥量，避免出現依賴性。

雖說抗精神病藥物能快速地穩定病況，但並非治療之本，適切地使用情緒穩定劑 (Mood Stabilisers)，可以維持病情的穩定性。情緒穩定劑有幾種，當中以鋰鹽(Lithium Salts)為歷史最悠久及普及度最高的情緒穩定劑。此藥透過影響中樞神經系統中的神經傳遞物質的傳導及神經元的製造而發揮穩定情緒的作用。鋰鹽最大的好處是為精神科醫生建立一個持續監察病患的渠道，藥物必須配合定期抽血檢驗，醫生會通過抽血報告得知患者體內的藥量，從而調整藥物的份量，一方面確保藥量充足，另一方面有誘因使病人定期複診。在服此藥的初期，患者需要按醫生的指示接受較繁密的血液測試，確保體內的劑量適中；穩定之後，可透過定期複診及抽血，由醫生決定處方份量。鋰鹽也有其弊端，假若患者體內濃度太高，會造成鋰鹽中毒，需要即時入院治療，否則有機會出現步履不穩、雙手震抖、意識模糊等後遺症。醫生會要求病人每年至少進行一次腎功能、甲狀腺及肝功能的檢查，確保上述的身體機能沒有收到鋰鹽之影響。

一些被腦科醫生廣泛使用的抗癲癇藥物，包括丙戊酸鈉(Valproic Acid)長效藥，亦能有效地控制躁鬱症，對病情反覆不定的患者效果最為顯著。與鋰鹽一樣，丙戊酸鈉同樣可以透過血液測試來調較藥量，其副作用相對較輕微，主要為體重增加、影響肝功能，所以於服藥期間須遵從醫囑，每年進行肝臟檢測，確保肝狀健全。需要特別注意：上述兩種藥物均不宜處方予妊娠的患者，前者會令胎兒的腦部及神經系統受損，後者則對胎兒心臟結構產生不良影響。

卡馬西平(Carbamazepine)是另一種治療躁鬱症的抗癲癇藥物，其優勝之處在於不會造成體重增加，但有極少數的患者服藥後出現全身性的皮膚敏感，常見於黏膜性皮膚，如口腔潰瘍、嘴唇潰瘍，以至全身皮膚潰爛。要預防嚴重性的皮膚敏感，患者可以通過抽血進行基因測試，如沒帶有過敏性皮炎的基因，就可以安心服用此藥。

對於正經歷抑鬱期的患者來說，拉莫三嗪(Lamotrigine) 發揮的功效相對較為明顯，實證顯示，此藥能成功穩住情緒處於低谷的躁鬱症患者，而且不會增加體重。拉莫三嗪的副作用與卡馬西平大致相同，醫生會建議患者於開始服用前進行基因測試。

為了進一步改善抑鬱症狀，抗抑鬱藥 (Antidepressants)不時會配合情緒穩定劑同時使用，以「血清素」及「去甲腎上腺素」來調節腦內影響情緒的神經傳遞物質。由於抗抑鬱藥必須與情緒穩定劑同時服用，不會單獨使用在躁鬱症病人身上，所以不會因而剌激患者的情緒走向亢奮。有些患者在病況穩定後，不跟從醫囑擅自停藥，只服用抗抑鬱藥，促成病況反覆不定。

麥棨諾醫生
精神科專科醫生

上文提及，人們普遍錯誤地認為兒童不會患有雙相情感障礙（也稱為「躁鬱症」）。儘管這種情況很少見，但事實上對於孩子，這是有可能出現的疾病。雙相情感變化通常沒有觸發因素，與學校壓力、家庭規則或與父母衝突而導致的情緒變化不同。兒童和青少年的雙相情感障礙症狀會影響孩子在生活方面的行為。例如：

1. 無法入睡或睡眠時間需求大幅減少。
2. 憂鬱：憂鬱期通常出現在青春期早期，出現在躁症發作之前。在憂鬱發作期間，幾乎每天大部分時間都心情憂鬱或煩躁，並且有自殺念頭或行為。這些症狀較常見於年齡較大的兒童和青少年。

當患有雙相情感障礙的兒童或青少年出現症狀的時候，稱為「發作」。在這些發作與發作之間，他們可以恢復正常的行為和情緒。重要是謹記，僅憑上文提及過的症狀並不能確定是否存在雙相情感障礙。因為這些症狀可能與其他問題有關，例如：

• 注意力不足/過動症(ADHD)
• 自閉症譜系障礙
• 對立性反抗症
• 品行障礙
• 焦慮症
• 嚴重憂鬱
• 藥品物質使用疾患
• 創傷後壓力症候群

識別以上所有狀況可能具有挑戰性，因為這些狀況可能與雙相情感障礙同時發生。因此，雙相情感障礙的診斷很複雜。它通常涉及多項評估及重複評估，因為有可能出現新病徵，也須監察病症的發展和藥物使用後的反應。

醫療提供者沒有可以用來診斷雙相情感障礙的血液化檢、基因檢查、醫學或腦部影像測試。如果症狀吻合，並且有家庭成員被診斷出患有雙相情感障礙，孩子可能患有雙相情感障礙的機會便增加。

早期治療有助於預防嚴重問題，並有助減少孩子長大後心理健康問題的影響。醫生、家長及老師應該警覺到兒童或青少年雙相情感障礙早期出現的3大預警信號：

1. 睡眠量少：青少年雙相情感障礙的早期危險信號是睡眠顯著減少。青少年大部分時間都在熬夜，然後還可以如常渡過一天；或者，他們整晚不睡覺，然後在白天整天睡覺；也有些人的睡眠品質一直不佳。
2. 多項目標導向的活動增加。
3. 再加上出現嚴重的情緒波動(表現煩躁、憤怒和有攻擊性)、憂鬱或有行為問題。

如果您的孩子有上述情況，請諮詢醫生的專業意見。

鄺碧綠醫生
兒科專科醫生

雙相情感障礙(又稱「躁狂抑鬱症」)會導致病人情緒極度波動，從情緒高漲（稱為躁狂或輕躁狂）到嚴重憂鬱。最常見於年輕人，但也可能發生在青少年人身上；而人們普遍錯誤地認為兒童不會患有雙相情感障礙。儘管這種情況很少見，但對於孩子來說，這是可能的。

情緒不安和擾亂他人的行為在童年和青少年時期很常見，所有孩子都會有困難時期。他們有時會感到沮喪、煩躁、憤怒、過度活躍或衝動。在大多數情況下，這些行為並不是心理健康問題的早期跡象，未必需要治療。他們正在成長，仍在開發有效的方法來學習管理自己的情緒與幫助大腦教育。但是，如果孩子的症狀嚴重或持續存在，或者正在造成大問題，影響到家庭、朋友、社交和學校教育，這些情況就可能不僅僅是成長階段的問題了。父母經常說，青少年的情緒每時每刻都在改變。但是，青少年的情緒變化是正常的，而且青少年可能會有強烈的情緒變化和反應。因此，父母很難區分這是典型的青少年行為，還是屬於更嚴重的疾病行為。

家長有興趣知道青少年情緒波動和雙相情感障礙之間的區別，就要懂得辨別兩者的差異，最佳方法就是確定孩子的情緒變化是否對某種特定的情況有反應（觸發因素）。例如：被要求放下手機或停止玩電子遊戲之時，表現煩躁；因學校成績與家長衝突而表達憤怒；與重要朋友吵架後，顯得情緒低落並躲藏在自己的房間等等。雙相情感障礙的情感變化通常沒有觸發因素，這與學校壓力、家庭規則或與父母衝突而導致的情緒變化不同。

讓我們來了解兒童和青少年雙相情感障礙的症狀，包括以下幾方面：

1.         嚴重情緒波動，與平常的情緒波動不同。這些情況經常發生，通常沒有觸發因素，可能持續很長時間，並極嚴重地影響孩子的行為。

2.         思緒紛亂，談話變化表現於說話快速，並且頻繁地改變話題。快速地從一個主題切換到另一個話題。他們不容易被打斷，但他們可能會突然失去思路。

3.         精力充沛、非常活躍、突然過度熱衷於新項目。例如沉迷於藝術或科學，清潔或重組等項目；又可能同時參與多項任務。

4.         衝動和攻擊性──處於躁狂狀態的人不經深思熟慮便採取行動。他們從事危險的行為並可能不考慮自己的身體限制，對能力誇大看法而並非基於現實。例如：無牌駕駛；在下雪的晚上，不穿外套在街頭徘徊；他們感覺到自己有無窮無盡的能量，不需要吃喝；做出不符合性格的冒險魯莽行為，例如頻繁與多個伴侶發生隨意的性行為；濫用酒精或藥物，或者瘋狂消費。上述情況會影響孩子的社交關係及其他生活方面的行為。(待續)

鄺碧綠醫生
兒科專科醫生

不少人以為「躁鬱症」（又稱「雙相情感障礙」）只有狂躁與憂鬱兩大類，若不是憂鬱，便是狂躁；但在精神醫學上的分類並不是這樣。根據最多專家採用的美國精神醫學會出版的《精神疾病診斷及統計手冊》（第五版）(DSM－5)，「躁鬱症」有下列類別：

一、壹型：「狂躁」(manic)發作至少一次，而且持續至少一星期。

二、貳型：「重度憂鬱」(major depressive)病徵發作至少一次，持續至少兩星期；病歷中要有至少一次「輕躁」(hypomanic)發作。假若日後出現「狂躁」發作，則須改為「壹型」。

三、循環(cyclothymic)型：多次「輕躁」及憂鬱發作，未必是輪流發作，持續至少兩年（兒童及青少年則為一年）。此外，病徵未符合上述「壹型」或「貳型」的分類定義。

上述的分類，除了有助診斷之外，在治療上也有不同的重要分別。要補充一點，壹型「躁鬱症」病歷上可以曾經有一次或多次「輕躁」或重度憂鬱發作。此外，若病徵不符合上述三種類別，例如每次發作時間短暫，或只有「輕躁」而沒有憂鬱發作情況，則屬於「其他指定或未指定的」類型。由此可見，診斷「躁鬱症」的時候，除了考慮病患者當時的情緒狀況嚴重程度之外，更要加上過往的病歷準確資料；否則容易誤診，尤其容易看成單純的憂鬱症。很多時候，由於這種精神障礙遺傳性相當高，家族的病史也是很有用的參考。可惜，目前尚未有任何病理檢查或生理指標能夠作為準確診斷之用。

有關「狂躁發作」，其病徵是情緒極度高漲、活動量明顯增加、通常伴隨衝動行為；情況維持至少一星期每一天大部分時間。至於「輕躁發作」，其病徵則較狂躁發作為輕，並且不會導致明顯嚴重的功能障礙。

有些病人因服食抗抑鬱藥（尤其是高劑量），會引致「輕躁」或「狂躁」發作，病徵與「躁鬱症」壹型或貳型相似，但一般不會把這情況歸類為躁鬱症，因為病患者大多在停藥後一個月內便回復正常。

最後，也有少部分病人由於腦部控制情緒部分受損（例如患愛滋病、中風、創傷等），出現「躁鬱症」病徵。這情況在診斷上應歸類為「繼發性」(secondary)躁鬱症，與上述多類別的「原發性」(primary)躁鬱症可分別出來。

麥基恩醫生
精神科專科醫生

「敍事治療」是心理治療的其中一種，其核心理論指出，我們如何敘述生平會影響我們如何賦予自己人生的意義。傳統的心理治療將情緒困擾看成案主自身的一部分，但敍事治療與別不同。它將問題「外化」，分開「人」和「問題」（例如情緒病）這兩個概念；這令案主自身與「問題」產生一段距離，強調案主並不是「問題」所在，而視「問題」為一件獨立、可以被處理的事情。

在諮詢治療過程中，輔導員先引導案主將「問題」命名，然後追溯「問題」的來龍去脈，就像說故事一樣。舉例，如果案主形容的「問題」是「焦慮」，輔導員將會引導案主敍述「焦慮」情緒的開始、發展和影響，最後便邀請案主評估和反思「焦慮」這個「問題」在他的生命裡的位置和重要性。

接著，輔導員透過互動、發問的形式與案主一起重寫生命故事。例如：輔導員陪伴案主探索「問題」曾否出現過「意外結果」？這多指一些被忽略或被遺忘、與案主對「問題」的一貫理解不相符的記憶。舉個例子，如果案主的自我敘述是關於「焦慮」一直以來對他生活各方面的負面影響，一個「意外結果」可能就是他某次成功克服「焦慮」的經驗。這個過程能夠幫助案主以更新角度了解自己和問題，發掘一些之前未曾留意到的特質，從而鼓勵案主探索生命故事其他的可能性。

通過敘事和重寫故事，案主能夠檢視自己對生命故事的敘述，建構一個更有空間、可以容納更多可能性的故事；治療過後，亦能以一個更新的敘事角度去描述生命發生的事情。

總而言之，敍事治療技術的關鍵原則是「外化」。「外化」可以用棚架(scaffolding)概念來理解，它從低級距離任務開始，例如命名和描述「問題」；然後發展到高級距離任務，讓案主制定計劃，根據他們產生的新理解和概念採取行動。案主亦可記錄會診過程中的話語和整個會診過程中的情節變化，用來檢討和加強自我了解。

筆者在工作的醫院参加一個以藥物濫用者利用案主自選的照片將「問題」「外化」的研究，學術文章刊登如下，這些照片亦曾作公開展覽。研究的主要觀察結果是：（i）隨著諮詢的進行，更高級別距離話語的比例逐漸增加，這與一般敍事治療的預期過程一致；（ii）在案主反映保持距離任務的話語中，大部分與案主選擇的照片有關；（iii）通過使用照片為主旨誘導保持距離任務的磋商對話更順利，減少討論對「問題」的抗拒和逃避。研究結論：在敍事治療中使用照片可以為未來的研究和實踐開闢新的領域。

「所以，若有人在基督裏，他就是新造的人，舊事已過，都變成新的了。一切都是出於上帝；他藉著基督使我們與他和好，又將勸人與他和好的使命賜給我們。」(哥林多後書5:17-18《和合本修訂版》)

黃志強醫生
精神科專科醫生

Using Photographs in Narrative Therapy to Externalize the Problem: A Substance Abuse Case. Chan, Chitat. Journal of Systemic Therapies (ISSN: 1930-6318).2012: 31(2);1-20.

2023年香港發生多宗與照顧相關的悲劇（如親屬照顧者傷害被照顧者案件；照顧者在家失救、被照顧者因無力自理，最後導致雙屍命案發生），每宗悲劇都反映照顧者身心健康都需要關注及重視。有近20個社福機構和民間團體進行了照顧者身體勞損及精神健康問卷調查，結論作出了多項支援建議。除了經濟和社區支援，讓我們嘗試從心理學研究角度來認識照顧者的壓力和抑鬱。

基於傳統價值觀，非正式的照顧者如家屬傾向隱藏和壓抑自己的負面情緒，並且减少了休息時間，即使在工餘時間也是如此。隨著照顧者的負擔(Carer’s burden)增加，照顧者更容易出現焦慮和抑鬱，而若他們早已患上抑鬱症的話，辛勞過程使他們的抑鬱症狀更嚴重。照料過程以不同的方式影響而須負擔的各方面的責任；反過來，照顧者的抑鬱情緒似乎主導了照顧者對所有負擔維度上的看法。研究結果指出，照顧者表達重擔的趨勢是一般自身的情感狀態，影響了實際護理的表現。

例如居住在社區而正接受老年精神科服務者的主要照顧人員 ( 家屬 ) 的抑鬱程度很高；與診斷相比，患者的行為及其認知和功能能力或使護理人員有更大風險抑鬱；認識當中的風險因素可能有助於識別緊張焦慮和抑鬱的護理人員。在家居護理腦退化的人員 ( 如配偶 ) 當中21%有抑鬱症（即老人憂鬱量表GDS-15得分為5分以上）。病人的問題行為越多，功能障礙越嚴重，壓力評分就越高，家屬護理人員就越有可能抑鬱。由於出現了多重護理任務，非正式護理人員 ( 家屬 ) 的空閒時間減少，他們的健康和精神狀態因缺乏休息而受到損害。其他的長期病患診斷亦同樣會引致照護者抑鬱和壓力，例如抑鬱症患者的康復和腦中風復康人士的護理都會構成照顧者的負擔。

研究證明電子衞生干預措施能幫助慢性病患者及其非正式護理人員，有助改善他們獲得護理的機會，又可解決心理困擾，提高生活品質，並減輕護理人員的負擔。例如在癌症護理方面，大多數非正式護理人員都缺乏有關的專業知識和技能，多重的護理負擔使他們無法獲得面對面的專業幫助和支持，最終導致家屬抑鬱和生活質素下降。由於非正式護理人員的情緒狀況會降低他們可以提供的護理品質，至終會影響患者的病情。故此，利用資訊科技來加強衞生保健服務、衞生監測、衞生文獻、衞生教育、知識和研究（世界衞生組織，2021b），使非正式護理人員能夠不受時空限制而獲得有關疾病的資源和援助，例如心理諮詢、技能培訓和治療指南；這有助於賦權家屬提供最佳護理和改善患者的預後。

總言之，認知重新評估、教授應對策略和提供情感支援，可有效減輕照顧者的負擔，並可能通過加強心理機制來保護照顧者的心理健康。

黃志強醫生
精神科專科醫生

雙相情感障礙是一種比較嚴重和長期的精神疾病。患者會受到狂躁和抑鬱症狀困擾，有時這些情緒分開出現，有時同時出現。當情緒症狀出現的時候，藥物治療可以有效改善情緒及控制病發時的症狀。但是，雙相情感障礙容易一再復發；故此，在處理好病發期的症狀後，後續康復期的跟進和治療便是十分重要。要減低復發機率和改善早期復發的處理和風險，在治療方面需要全方位的考量，藥物治療和心理治療同樣重要。

藥物治療是降低雙相情感障礙復發風險管理中非常重要的一部分。由於雙相情感障礙的生理性因素，患者需要藥物來維持情緒穩定，一般會使用的藥物包括了情緒穩定劑、抗精神病藥物等等。有些患者的病情可以用一種藥物保持穩定；有些患者的情況可能需要用到多種藥物，才能達到良好的病情控制效果，因人而異。要達到穩定效果，良好的藥物依從性非常重要，所以患者需要定期複診以監測病情。不定時的服藥習慣會影響保持病情穩定的效果，令其大打折扣，大大增加復發的風險。

雙相情感障礙的心理治療可以幫助患者更適當地處理情緒和壓力。心理教育可以幫助患者認識雙相情感障礙和自己所接受的治療，了解自己在躁期和鬱期的病發症狀和誘發因素等。這樣有助於改善藥物依從性、減低復發機會率，也可以幫助患者盡早在復發初期識別到復發的跡象和尋求治療。患者可以在自己情緒穩定的時候，預先列出需要留意的早期復發症狀，並計劃好一旦出現復發跡象時的處理方法。例如出現輕微跡象時，先告知家人和安排提早會見醫生；出現危機徵狀時，要及時到醫院求助等。平日習慣留意自己的情緒變化，並且仔細記錄下來，也有助於管理情緒和及早發現情緒的變化。因此，要掌握觸發因素和早期復發跡象的識別可以通過了解和整理患者的過往病歷，例如過往病發時的症狀、相關因素、主要壓力來源和藥物治療史等等。

要有效控制病情，改善生活習慣也很重要。良好規律的生活習慣，保持作息定時，睡眠充足，配合適量運動，的確有助於穩定病情。管理好日常生活壓力，避免不良的生活習慣（例如濫用酒精或其他物質），能幫助減低病症復發的誘因；學習放鬆練習（例如深呼吸、肌肉放鬆練習），有助於舒緩生活壓力和緊張；維持適當的社交生活，身邊有家人和朋友支持和鼓勵，對保持身心健康有很大好處。雙相情感障礙的復康路途不容易，不過經過適當的治療後，大部分患者都能夠和其他人一樣享受生活的精彩之處。

錢佩雯醫生
精神科專科醫生

躁鬱症患者應該主動認識並配合醫生一起好好管理身體或生理的共病。醫療方案應該採取綜合生理和心理健康的干預措施。定期做指標監測、生活模式的改變和針對性的藥物治療通通有助於減輕這些身體或生理共病的影響，能改善躁鬱症患者的整體健康。

要有效地管理躁鬱症患者的身體或生理共病，需要周全的方案，以及考慮多個關鍵因素。詳細列明如下：

一、藥物管理：
1. 醫生需要仔細評估精神科藥物對患者身體健康狀況的潛在影響及對其新陳代謝的副作用。
2. 醫生亦會調整藥物方案，以減低對身體或生理共病的風險，同時亦能控制好躁鬱症的症狀。
3. 醫生會密切監測患者是否出現任何不良藥物反應或副作用，以及導致合併症或醫療狀況惡化的可能性。

二、綜合護理協調：
1. 精神科醫生和家庭醫生及其他專職醫療人員緊密合作，以確保更全面治理。
2. 醫療團隊應促進相關健康資訊、治療計劃和進展情況的交流，優化患者心理和身體健康的管理。
3. 醫療團隊應該建立明確且清晰的溝通渠道和協調治理的方案，使患者能夠獲得周全及持續性的治療。

三、生活模式干預：
1. 治療方案應強調健康生活模式的重要性，例如定期運動，有均衡營養及壓力管理，以求減低身體或生理共病的風險。
2. 為患者提供教育和支援，以之確保他們維持健康的生活模式，從而保持心理和身體的健康。
3. 醫療團隊應該考慮生活模式的干預措施，例如將運動計劃或營養諮詢納入整體治療計劃內。

四、監測和早期干預：
1. 替患者定期進行篩查和監測，儘早發現或預防身體或生理共病發生或惡化。
2. 為患者制定明確的定期評估、實驗室檢查和臨床檢查指南，以之識別早期的健康問題。
3. 確保及時干預或轉介患者到適當的專科，解決複雜的身體或生理共病。

五、患者的參與和教育：
1. 為躁鬱症患者提供關於合併醫療疾病風險和持續監測及管理的教育，賦予他們積極協作自我照顧的能力。
2. 鼓勵患者與醫護人員坦誠溝通，主動告知任何健康方面的擔憂或身體的變化。
3. 雙方採取協作的模式，促進患者參與決策，支持他們管理好自身的心理和生理健康。

躁鬱症患者雖然患上不同身體或生理共病的風險較高，但是他們只要和醫生及醫護團隊好好溝通，關注以上提及的關鍵要素及制定全面且針對性的治療方案；定能好好醫治這些共病，最終能改善整體健康，提高生活質素。

謝雪兒醫生
家庭醫學專科醫生