「小明（化名）是一名中學五年級學生，來自一個貧困的單親家庭。他因為學業成積下滑和在外接觸不良份子，養成吸煙和逃學習慣，開始接受訓導老師的輔導。面對未來的考試壓力和生涯規劃，展現了一籌莫展心態，出現失眠和焦慮情绪。」

世界衞生組織估計普世人口因精神疾患佔整體病患負擔18%，而10-24歲人士中整體病患負擔佔48%。一般相信上述數字被大幅低估。在1990年至2010年之間，精神疾患及藥物誤用的殘障指標上升達38%之多。全球有80%精神病患者居住在中低收入的國家。這些駭人數字背後有四方面的成因：一、精神疾患有高發病率；二、大部分疾患都在成年時期前出現，當中50%在14歲或之前經已出現；三、精神疾患對身心社群都有廣泛負面影響；四、相關的治療及預防服務甚為短缺。2010年有全球評估因精神疾患原故帶來的社會經濟損失多達25萬億美元，並預計2030年有關經濟損失將會倍增至60萬億美元。

香港大力倡議改革基層健康服務的同時，有需要正視基層精神健康的龐大需求。在治療精神疾患，預防精神病患和推廣精神健康等方面按照分配社會資源的公義原則，加強發展基層精神健康服務。廣泛推行有實證𥕛礎的基層精神健康介入服務，改善人口精神健康素質，減低相關經濟損失。一般基層精神健康介入服務包括三個層面：針對預防精神疾患，推廣精神健康和促進個人心理抗逆力。每個層面可再細化為三級，就是減低社會風險因素，增强社會保護環境，向面對短期甚至長期精神健康挑戰的不同受衆提供適切支援。小明是面對短期精神健康挑戰的典型例子，能够為他提供適切基層精神健康預防服務，讓他成功過渡不同的成長危機，幫助預防精神病患出現。

要預防精神疾患，第一級預防工作可就減低不同風險因素著手，例如改善社會不均現象，保護幼兒及青少年的成長，更有效控制吸煙、酗酒、藥物誤用、不良飲食甚至網癮等高危行為，以及加强個別疾患（如焦慮、抑鬱、認知障礙、自傷行為）的預防工作；對不同風險群組組建早期介入服務，屬第二級預防，例如為自閉症、多動活躍症和行為偏差兒童加強家庭教養，對思覺失調的早期介入服務，和向特大災難事故倖存者提供適時到位的身心支援；第三級預防包括全方位加强康復服務和按復元元素設計的介入服務，幫助患有長期精神疾病人士，減免復發和緩解因著精神疾病帶來的困境。

盧德臨醫生
前葵涌醫院院長

「32歲的大明（化名）年青時曾因為誤用冰毒而出現精神錯亂的現象，經過精神科住院治療後痊癒。今年他終於成功完成海外大學課程，尋找工作時要在申請工作表格上填寫藥物誤用和精神健康病史，面對很大的思想矛盾。」

藥物誤用及成癮是美國《精神病診斷及統計手冊》第五版 (DSMV)中的疾患，有關藥物包括嗎啡、咖啡因、大麻、迷幻藥、有機吸入劑、海洛英、鎭靜劑、安眠藥、興奮劑及煙草等。病態賭博則被視為一種成癮行為症候。一般成癮症候都牽涉自制力障礙、社交功能失衡，高風險使用和可能產生成癮生理反應等。2014年美國統計數字顯示，成年人藥物誤用情況嚴重，當中酒精、煙草和軟性藥物，例如大麻、可卡因及安非他命（冰毒）佔多數。青少年人使用違禁藥物數字比例最高，達到27%之多。成癮人士死亡率比正常人口有2至21倍增加，當中非自然死亡率（如自殺、他殺及意外）也比一般死亡率高。再者，藥物誤用及成癮導致巨大社會經濟損失，2015年美國統計數字指出，每年相關經濟損失高達70萬億美元，主要是因為犯罪行為而執法及其司法程序、工作缺勤、醫療衞生等支出，以此計算出來。

大明年青時誤用俗稱「冰毒」的安非他命，引致出現思覺失調徵狀。經歷一段時間藥物治療和接受成癮康復服務，成功斷癮；更可以重投學習並完成大學課程。生活重回正軌時，他卻遇上應否申報其藥物誤用及精神科治療的病史的心理障礙，面臨受到社會標籤的風險。標籤效應是對一些特定個人處境或情況的負面價值投射，它可以影響個人及其他人的思想、情感和行為；有很多不同精神病患和內科疾病患者都會面對相同的標籤問題。對藥物成癮人士的負面觀感和提供治療時，標籤效應在立法規管過程中、司法制度中的審判及接觸臨床治療的各個層面都可能存在道德風險，可能出現偏差。對個人權利的尊重和公平公正的原則有很大挑戰。

藥物誤用及成癮的治療和復康是一個漫長而困難的歷程，能夠克勝社會標籤效應，往往能帶來及早求助接受診治的效果，是在沒有歧視的環境中痊癒的好處。為藥物誤用及成癮問題消除標籤，有需要分析有關成因，其中往往牽涉對藥物誤用及成癮錯誤理解和判斷。如相信藥物誤用是純自願行為，是個人責任問題；大部分誤用的藥物是違法使用；誤用藥物人士帶有傳染病，是無家者，甚至是罪犯和娼妓；他們與藥駕、家暴、無業、失學和偷竊拉上關係；再者，濫藥行為是負面形象，使人恐懼、厭惡和拒絕。大衆有需要多掌握藥物誤用的醫學資訊，並參與相應舉措，加強對藥物誤用及成癮人士的接納，增加讓他們融入社會的機會。

盧德臨醫生
前葵涌醫院院長

「38歲的大明(化名)是中度學習障礙人士，年青時出現強迫症徵狀，服用抗抑鬱藥物後好轉了。某年，他在家中意外跌倒，導致視網膜脫落；隨後失明，進入院舍居住。6個月前，他被診斷患上認知障礙症，需依賴院舍全天候照顧。唯及後經精神科醫生詳細評估，重啟抗抑鬱藥物治療後，行為及精神狀況漸趨穩定。」

因不同先天和後天因素影響而出現的學習障礙人士，在不同國家和地區都是容易被忽略的一群。有一般學習障礙的人佔人口大概1-3%，他/她們大都要面對不同成長歷程帶來的種種困難，包括身體健康、心理和適應社會的重大挑戰。尤其是一系列未被察覺的健康需要、不理想的健康指標，甚或比平常人口更短的存活率。他/她們對比平常人口，有兩至三倍機會患上精神病患。雖然香港過去支援學習障礙人士的社會服務有長遠的發展計劃，當中包括融合政策、社區住宿及照顧服務，特殊教育及職業訓練。唯同期相關醫療服務及社會服務總量擴展參差，故大部分健康指標未能出現明顯的相應改善；更時有偶發照顧者未能適應畢業同學家居照顧的事故個案。

大明是典型有精神病患共病的學習障礙人士，也經歷不同身體病患，並在中年出現認知障礙症。與香港大部分為學習𥕞礙而設的住宿服務一樣，都要開始面對年長舍友因病(如認知障礙症)帶來的額外服務需要。按照聯合國公布的《殘疾人權利公約》第25條，殘疾人包括學習障礙人士有權享有可達到的最高健康標準，不受基於殘疾的歧視。中國香港與不同國家和地區都要推行不同措施，打破學習障礙人士接受健康與康復服務的屏障，如建立便捷轉介渠道；加強精神科學習障礙服務；在精神健康政策與服務制定過程中加入學習障礙人士的聲音；促進精神科與康復服務的合作；提昇服務團隊對挑戰行為專業處理；增加專職同工和照顧者識別精神疾患的知識等。

就不同程度學習障礙人士的自決能力和最佳利益進行詳細專業評估，有需要時，可引用相關香港法律第136章《精神健康條例》中第IVB部的監護令、第IVC部的醫療及牙科治療、第III部31條的覊留觀察安排，保障為學習𥕞礙人士診斷和醫療服務的提供，長遠提升身心健康。香港與其他地區國家也應恆常檢視健康與康復資源投放，按照社會資源分配的公義準則，持續加強相關服務。在香港可考慮加强醫院管理局為學習障礙人士整體醫療服務，並加快完成《香港康復計劃方案》的各項措施，讓香港相關服務更貼近聯合國《殘疾人權利公約》，造福學習障礙人士及其照顧者。

盧德臨醫生
前葵涌醫院院長

「在遊戲治療中，一個出現焦躁和退縮行為的七歲女孩在遊戲裡表達不少親暱動作，並且害怕回家面對媽媽的新男朋友。」

在香港，負責兒童及青少年精神健康不同專職的同工都有守護兒童及青少年免受傷害的天職。保障他/她們離開自傷/自毁行為，並且避免一切疏於照顧及被虐的風險。兒童受虐的情況在不同國家和地區都是受到重視的社會問題。根據美國十多年前的個案統計，每年每十萬個兒童就有大概十名受虐，而有超過四十萬兒童當時需要在庇護居所居住。現時美國和澳洲已為所有虐兒行為確立法定舉報機制，新西蘭政府更會定期關注全國兒童成長指標，促進兒童及青少年全人健康成長。香港特區政府公布2021年有1,367名兒童受虐個案，比起2020年有差不多五成升幅；其中超過四成是身體受虐，超過三成是性侵個案。個案中不乏致死案例，也出現院舍兒童身體受虐的罕見情節。香港社會需要在諮詢期內討論政府倡議的三級舉報制度，照顧兒童的醫生、護士、心理學家、社工和教師有在合理時間內舉報虐兒的法定責任，違者可能要面對刑責。期望虐兒個案可以進一步減少，讓在香港成長的兒童免受傷害。

上述個案中的遊戲治療師面對女孩的行為表徵，面臨舉報與否的倫理困境。舉報行動明顯挑戰治療關係中的保密原則，也會嚴重破壞已建立的互信治療關係。治療師決定舉報的時間性必須基於臨床專業判斷，孩子是否一個受虐個案。每個專職專業都有需要界定自身對體罰、責駡或親暱行為的定義，幫助前線同工識別可能受虐的個案；按照每個孩子獨特的處境及相關法例要求，作獨立判斷。

此外，專職同工也應考慮採用能夠保持治療關係的舉報安排。一般考慮，包括幫助孩子或父母舉報；孩子或父母在場時舉報；舉報前或後知會孩子及/或父母；對施虐父母不作通知等。作安排決定時，必須事前充份評估孩子和父母的心理狀態，也對父母可能出現的反應作詳細考量。與此同時，與保護兒童服務單位緊密合作，作即時支援和可能的庇護安排；儘可能與孩子和他/她的家庭維持良好的治療合作關係。為孩子安排寄養服務後，作出舉報的同工盡上法定義務之同時，也有需要疏理自身的感受。受虐兒童日後置身在寄養系統内的社交發展要面對很多困難，如果能夠繼續跟進受虐孩子和家庭，對於舉報的同工是一個正面的教育過程；能夠幫助確認自身為孩子最佳的利益而作出建設性的努力。

盧德臨醫生
前葵涌醫院院長

「陳女士是一位年長獨身的長期抑鬱症患者，對不同的精神科藥物的副作用相當敏感。她的精神科醫生使用說服力，誇讚一種新藥的抗抑鬱功能，並輕輕帶過藥物的潛在副作用。陳女士服用新藥後有理想療效，並對醫生的介紹心存感激。」

精神科藥物硏究始於二十世紀中期，期間發現了提神劑和有效治療精神病的精神科藥物。此等藥物都能影響服用者思想、情緒及行為，其中可分為藥用及非藥用兩大種類。藥用的一般包括抗精神病、抗抑鬱和抗焦慮藥物，非藥用的一般包括常被濫用的藥物，如海洛英、大麻、安非他命和可卡因等。

對於有自決能力的病者，使用藥用精神科藥物，按不同國家和地區規定，他/她們都有接受或拒絕，經解說後同意，甚至選擇藥物和決定在特定病情下服用的權利。對一些間竭性損失自決能力的病者來說，醫者尊重上述有關藥物治療的權利時，都間中會遇上道德困境和挑戰。此外精神病患的診斷在不斷發展，昔日的精神健康問題，今天透過精神科藥理學硏究中找到了實證，使用藥物可達致理想療效。故部分有類似精神健康問題的人士也趨之若鷔，向醫者要求藥物處方改善精神狀況，同樣也會構成不同道德困境和挑戰。在病者缺乏自決能力時，而精神科藥物治療是唯一可療癒病情並恢復其自決能力的方案，醫者更需要小心評估病者情况，儘可能讓病者參與決定過程；也要檢視藥物治療決定是否以考慮病者最佳利益為先或已淪為社會控制手段。此外，醫者需要掌握並熟習藥物療效資訊，也要清楚了解藥物最新副作用的科學數據，為病者作最佳選擇。

病者與醫者的關係，常常牽涉醫者對病者提供包括藥物治療的種種治療方案。基於考慮病者最佳利益的前提下，醫者都傾向心存善意地行使家長式權威，介紹藥物治療的好處，對病者可能有困難接受的副作用資訊作簡單表述，期望增加病者接納有效治療的機會。處方精神科包括藥物治療的介入方案，有需要減少病者因缺乏知識和病態想像帶來的恐懼，也要考慮增加合作和尊重自決。往往必須為病者提供有關藥物充足及詳細的資料、其作用及可能出現的副作用，並小心評估病者自決能力及自願性，達致共同參與治療決定的效果，保障藥物治療的依從性和成功機率。

盧德臨醫生
前葵涌醫院院長

「陳先生是一個長期精神分裂症患者，他因為腸道窒徵狀進入醫院外科病房，他堅信自己的腸臟是因為天主美好的安排下，而停止運作，斷言拒絕手術治療的建議。外科醫生遂諮詢精神科醫生意見，處理病者不同意進行手術，這個決定的合理性。」

思覺失調患者間有身體疾病時，拒絕醫生建議進行的各種治療方案。有需要為患者作詳細測試，評估有沒有自決能力，透過有效自決過程的5步曲的檢測，探討病者自決能力是否有損。並非所有思覺失調患者都缺乏自決能力，經過解釋勸導後，他/她們是可以掌握醫療方案的利弊，為自身作出有效的自決。以上出現的道德困境，是一個沒有自決能力的患者，拒絕從其最佳利益出發，甚至是拯救其生命的醫療方案。

不同國家與地區同樣都有合乎法理的安排，讓相關的醫療方案能夠在合法的情況下進行。香港《精神健康條例》在香港法律第136章第IV B部和第IV C部規定可為缺乏自決能力病者安排合適監護人，或在沒有合法授權監護人的情況，有關醫療機構可向原訟法庭提出申請，同意對該在精神上無行為能力的人進行治療。此外，病者在一些國家地區，可以在有充份自決能力期間，簽訂預設醫療指示，同意進行將來的治療。這一系列法律舉措都是保護没有精神行為能力者能夠接受有效醫療，保障身體健康。

使用強迫手段或隱瞞手法去進行治療，有一定道德倫理問題和是非人道的。強制治療往往都會破壞醫者與病者互信關係，也打擊病者為自己身心健康負上責任的動力，長遠出現治療依從性的問題。精神病患者的自決能力往往會被當時精神狀態影響，如抑鬱症患者會低估治療效用，躁狂症患者因缺乏病識感而逃避治療。要克服道德困境，有需要讓病者透徹了解治療方案，多作心理教育工作，也多了解病者及其照顧者的關注及個人價值取向，建構可行的共識。及時為患者進行促進身體健康的醫療方案，改善精神病患者整體比較正常人口偏低的存活率。

盧德臨醫生
前葵涌醫院院長

提到嚴重精神病患，大家都會想起「瘋子」和「癲佬」等名稱；過往採用不同嚴重程度的精神病患者作故事題材的外國和香港電影(如《飛越瘋人院》和《癲佬正傳》等)，影片當中有不少駭人的影像，讓觀眾們有深刻感受並記憶猶新。患者失控時的思想、情緒及行為和可能出現的自傷和傷人的行徑很容易被戲劇化。由此可見，精神病患有別於其他身體疾病，按其病情嚴重程度，在在影響到病者作持平決定，分辨對錯，理解行為的後果，控制思想、情緒和行為，甚或自我照顧的能力。他們發病時的個人價值觀、取向及判斷往往有別於痊癒時的情況，對有效幫助病患者復原的治療方案，構成不少道德困境和重要的挑戰。

專業道德操守建基於六個基本原則，讓專業人士能夠合宜地使用專門知識、技能和智慧，以莊嚴、關愛和尊敬的態度來保護生命，促進健康和減免痛苦。這六個基本原則一般包括，考慮病者的最佳利益、尊重病者的自決能力、對病者不作任何傷害、保守公平公義、只作真實陳述，以及盡心忠誠服務。在不斷發展的精神健康服務中應用這些基本的道德原則，有需要𧫴慎地使用臨床倫理學提供的方法，準確掌握所面對的道德困境，建構可行方案，推進精神健康專業服務。

往後，我們會逐一詳細探討，為失去自決能力的病者提供改善思想、情感及行為的藥物和心理治療。治療在不同生命季節，如兒童、青少年及老年人出現的精神健康問題，幫助因不同先天限制或後天困難的智礙人士、成癮人士及冒犯法律人士，以至在社區復原的病者。按他們不同的情境，提供有效方案，解決道德困境；也讓能夠恢復病者自決力及改善思想、情感及行為的精神科治療能夠及時、合宜和適切地使用，作出保護生命，促進精神健康及減免痛苦和傷害的舉措。

盧德臨醫生
前葵涌醫院院長

屈指一算，從事精神科專業的臨床和管理工作已經有差不多40年時間。我能夠在這個「精神醫學倫理」專欄與精神健康專職同道、病患者及其家屬，以至香港各個精神健康服務的持份者及市民大衆，分享一些精神健康服務的倫理課題；對作為資深精神科專科醫生的我，是一個難得的機會、一個帶使命感的挑戰，也是一個總結經驗的時刻。盼望為不斷發展中的精神健康服務加添更周全的考慮，在未來的日子做到精益求精，造福每位服務使用者及其照顧者。

臨床倫理學是過去十多、二十年新興的醫學課題，其涉獵的範疇為醫生/治療者和病人與其家屬及照顧者在專業接觸時，遇到不同的道德困境提供出路和解決方案。當中會觸碰到醫療及復康政策，如購買服務、對弱勢社群的服務保障、分配有限的資源等問題；當然也會遇上和醫療科硏技術發展帶來的一系列醫學倫理討論。臨床倫理學在精神醫學領域中有其獨特性，相關倫理考慮往往超越一般單方面制定的專業操守和社會上對個人行為規範作出最基本要求的刑事律例，也補足從個人道德價值，體現良知，關愛他人和自決的義務為出發點的種種治療和長期照顧的解決方案。

精神健康服務過去在香港經過全面和細化的發展歷程，不同組別的服務使用者和專職服務提供者都會在醫療環境和社區處境相互接觸，解決因為精神疾患帶來的種種問題。另外，也有以嶄新舉措提高大衆認識精神健康課題及嘗試作預防工作。當遇上大小不一的道德困境之時，有需要按臨床倫理學的理論基礎，以系統方法發掘合宜的解決方案。要清楚定義面對的問題，掌握相關精神醫學的背景，理解病者和服務提供者的關注、個人價值和取向，從而界定有關道德困境，檢視適切的倫理規範，並嘗試探討可行方案，破解困局，邁向更成功的治療和復原。

                                                                             盧德臨醫生
前葵涌醫院院長