「精神科」醫療人員道德談A-Z (十八)

場景三十八﹕Psychosurgery (精神外科手術)

在精神科的治療裡,有時我們會遇到一些失去自決能力的病人。對於這樣的病人, 我們仍然可以根據病人的「最佳利益」(Best Interests)原則予以各式各樣的治療, 包括「腦電盪治療」(ECT)等。那麼,倘若在失去自決能力的病人裡,等同在沒有病人的同意下,我們進行「精神外科手術」,這樣做的話在道德上可行嗎?

(1) 對這問題,答案是「不可」。

(2) 「精神外科手術」是指在表面正常的腦部進行手術,用以治療其他方法不能治好的精神病。

(3) 和ECT不同,「精神外科手術」會在病人的腦部造成永久的結構改變,而治療效果卻仍未完全確立,因此病人的「知情同意」變得特別重要。在沒有病人的同意下,我們不能以病人的「最佳利益」為理由進行手術治療。

場景三十九﹕Psychotherapy (心理治療)

著名心理學家Erik ERIKSON認為所有心理治療都是「道德干預」(Ethical Intervention),這說法有道理嗎?

(1) 這說法是有道理的。

(2) 理由是:所有心理治療師都會對病人傳達了他的價值判斷。

(3) 這些價值判斷固然會從他的言語上表達出來。但即使他甚麼也不說,只是聆聽,他的價值判斷也會從他的身體語言流露出來,例如表情、姿勢、點頭、搖頭等。

場景四十﹕Psychotropic Drugs for Children (對兒童處方精神科藥物)

對兒童處方精神科藥物,有甚麼道德考慮嗎?

(1) 一般來說,兒童的心理精神問題,首先會用非藥物的方法處理,例如行為治療、心理治療、家庭治療、遊戲治療等。

(2) 至於藥物治療,則應格外小心,因為現代精神科藥物的研究數據大都是從成年人而非兒童獲得。

(3) 在道德層面上,我們要考慮的因素包括:

(a) 藥物可能帶來的好處(Beneficence)。

(b) 藥物可能帶來的害處(Non-Maleficence)。

(c) 病人的自主能力(Patient Autonomy)﹕這一點在兒童尤其重要,因為同意權一般落在成年人身上,故必須以兒童的最佳利益出發。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (十七)

場景三十六:Placebo Study (以安慰劑作研究用途)

某一疾病現在已存在的一種有效治療是藥物A,但是它的效果並非十全十美。因此,醫療人員打算研發另一種藥物B,做法是把一組病人服食藥物B,另一組病人作為對照組則服食安慰劑。如此安排之下,某些原應服食藥物A的病人將會變成服食沒有直接藥性的安慰劑,這樣做的話有違道德嗎?

(1) 從病人的角度來看,對他們比較有利的研究方式是:

(a)「 藥物A」組 對「藥物B」組;或者

(b)「 藥物A + 藥物B」組 對「藥物A + 安慰劑」組。
如此安排,則病人無論被編排到任何一個組別,都一定會得到藥物的治療,而非單單只
獲安慰劑。而同時藥物B的效用也可以從這些研究中得知。

(2) 倘若研究人員從科研的角度認為非採用「藥物B」組 對「安慰劑」組的模式不可,則他們應該考慮下列的因素:

(a) 病人暫緩得到藥物A的傷害不會很嚴重。

(b) 病人必須充分理解研究的具體安排和意義,並且出於自願地予以同意。

場景三十七:Priorities in Mental Health Service (提供各種精神健康服務的優先次序)

當資源有限的時候,我們如何在道德層面上分配服務的優先次序?包括下面三種情況:

(A) 不同的疾病:例如「精神分裂症」是否應該比「自閉症」優先?

(B) 相同的疾病、不同的服務:例如「精神分裂症」病人中,「藥物」是否應該比「社交訓練」優先?

(C) 相同的疾病、相同的服務、不同的病者﹕例如某一種罕有病有一種很昂貴的藥物可以治療,「病人甲」是否應該比「病人乙」優先?

(1) 優先次序通常是一個多角度的考慮。

(2) 下面的因素會提升優次:(a)疾病的嚴重性;(b)服務的有效性;(c)社會的認受性。

(3) 下面的因素會降低優次:(a)服務所需的費用;(b)服務可能造成的不良後果。

(4) 換句話說,假如有一個病可能產生非常嚴重的後果,可是卻有一種很有效的治療,治療的費用並不昂貴,也沒有甚麼不良副作用,治療的形式也被社會人士普遍接納,它就應該獲得優先的資源分配。

(5) 在考慮上面的因素時,不同的社會和人士可能有不同的價值判斷,例如「長壽」比較「生活質素」哪一樣更重要?拯救「病人甲」是否比拯救「病人乙」更具效益?不同的價值判斷會產生不同的優次判斷。

(6) 至於每一個組別的實際病人數目,在道德層面來看,則不應該是一個考慮因素。不然的話,罕有病患者或少數群組的利益將會受到社會忽略。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (十六)

場景三十四:Mental Competence for Consent/Refusal of Treatment
(同意/拒絕治療與精神行為能力的關係)

下面有兩個截然不同的治療場景:
(A) 低風險高效益:例如一個極度貧血的病人需要接受輸血。
(B) 高風險低效益:例如一個極度危險的腦部手術,死亡率是80%,而成功率只有10%。
倘若分別在(A)和(B)的情況下,病人作出同意或拒絕的決定,醫療人員對他的精神行為能
力的要求會有所不同嗎?

(1) 在(A)情況下,病人作出同意的決定是合情合理。相反來說,倘若病人竟然作出拒絕的決
定,我們就必須考慮他的心智是否正常。

(2) 在(B)情況下,病人作出拒絕的決定是合情合理。相反來說,倘若病人竟然作出同意的決
定,我們就必須考慮他的心智是否正常。

(3) 由此看來,我們判斷病人同意或拒絕治療的精神行為能力並沒有一個絕對的標準,而是會
受個別治療的風險/效益系數有所不同了。

場景三十五:Over-Charging (濫收費用)

醫療人員收取病人的費用過高,在道德上有問題嗎?

(1) 醫療人員收取病人高昂的費用是否合理,可以從下列幾個因素考慮:

(A) 服務的性質:這服務是特別困難嗎?是需要特殊的技術碼?在市場上是獨一無二嗎?

(B) 市場收費的比較:你的收費是否較其他同業在相同的服務上高出很多?為甚麼?

(C) 服務的質素:你所提供的服務質素比起其他同業是特別超卓嗎?

(D) 經驗和聲譽:你是否在你所提供的服務上擁有特殊的經驗、能力和聲譽?

(2) 一般來說,私營醫療收費是基於市場考慮多於道德考慮。

(3) 在一個有競爭性的商業社會裡,服務提供者有責任向消費者在提供服務前,明確展示他的收費準則和服務標準,雙方在完全明白和同意下進行。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (十四)

場景二十九:Hiring a Patient (僱用病人)

作為一個醫療人員,你想僱用一位病人為自己私人服務,道德上有問題嗎?

(1) 應該盡量避免。

(2) 即使你的出發點良好,但仍不能防止引起「濫用醫者與病人關係」的印象, 例如付出較少的工資等。

場景三十:Incompetency of Therapist (表現無能的醫療人員)

你發現某一位同業的專業表現長期遠低於水平:(1)表現低劣也算是道德問題嗎?(2)假如你決定對他的表現作公開的批評,你這樣做符合專業道德嗎?

(1) 專業表現長期不達水平是違反了「對病人有益」(Beneficence) 和「對病人無害」(Non-Maleficence)的道德原則,因此它不止是一個能力問題,亦是一個道德問題。

(2) 基於病人利益的大前題下,醫療人員有道德上的義務,無畏無懼地, 去指出其他同業長期不符合專業水準或者任何其他不道德的行為。

場景三十一﹕Involuntary Admission to Mental Hospital (強迫進入精神病院)

醫療人員要強迫病人進入精神病院,有甚麼道德上的考慮?

(1) 這種情況,是「病人利益」和「社會利益」凌駕「病人自主」的考慮。

(2) 在現實裡,醫療人員要強迫病人進入精神病院,一般出現在下列三種情況:

(A) 病人的病情嚴重,而所需的治療無法在精神病院以外得以提供。

(B) 病人的病情嚴重,可能會危害自己。

(C) 病人的病情嚴重,可能會危害他人。

(3) 為了保障病人的人權,「精神健康條例」規定強迫病人進入精神病院前必須獲得一名區域法院法官或裁判官的審批,病人也有權要求在入院前和法官會面。

(4) 強迫入院後初期通常有一個期限。那些需要長期禁錮在精神病院裡的病人,則會受「精神健康覆核審裁處」的監察。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (十三)

場景二十八﹕Hastening Death (促成病人的死亡)

在下面兩種情況下,倘若醫療人員促成了病人的死亡,在道德上可以接受嗎?

(A) 病人已喪失大部分功能,生存只是一種折磨,然而神智卻保持清醒,他希望有尊嚴地提早離開世界。

(B) 病人經已昏迷不醒3個月,醫生認為他能回復清醒的機會不高。

在(A)場景裡﹕

(1) 我們要考慮的是:「病人自主」(Autonomy)這個權利是否包括結束自己生命的權利。在一般的情況下,每一個神智正常的人都應該對自己人生裡的每一個決定擁有自主權。

(2) 但是,倘若這個決定的後果是結束生命,我們就必須高度小心去處理。我們要問的問題包括:

(A)他是否真的擁有正常的認知行為能力?(B)他是否已獲悉全面和準確的醫療資訊?(C)他的決定是否理性、冷靜、深思熟慮而非衝動作出? (D)他的決定是否與他生存所承受的痛苦相稱?(E)他的決定是否完全自願而非受到別人的壓力下作出?(F)醫療人員是否已嘗試給予適度的心理輔導而未能改變病人的心意?(G)他是否沒有其他可治療的精神障礙(例如抑鬱症)?

(3) 倘若上述所有問題的答案都是「是」,我們對這位病人的人生決定應該予以尊重。在這種情形下,醫療人員採取「既不鼓勵、也不干預」的態度就可以了。

(4) 那麼,我們可以主動協助病人結束他的生命嗎?一般對此稱之為「安樂死(Euthanasia),在世界某些地方例如荷蘭或者美國俄勒岡州是屬於合法。可是,在香港則仍屬非法,絕對不可以這樣做。

在(B)場景裡﹕

(1) 我們要決定的是:我們應否停止維持病人的生命,例如關掉呼吸機等。

(2) 需要考慮的因素包括:

(A) 有益(Beneficence) —– 終止治療是對病人和其他人是有益的。
(B) 無害(Non-Maleficence) —– 終止治療是對病人和其他人是無害的。
(C) 復元無望(Medical Futility) —– 一般來說,病人持續昏迷超過3個月,復元的希望非常渺茫。但有一個情況例外,即假如因頭部受到創傷而引致昏迷, 則1年內仍然有機會恢復清醒。
(D) 公義(Justice) —– 例如把有限的醫療資源轉給其他更有需要的病人。
(E) 不屬拋棄(Non-Abandonment) —– 半途終止病人的治療在道德上會引起「拋棄病人」的印象。不過,假如終止病人治療這個決定是基於全面的評估而作出,亦是以病人的「最佳利益」為依歸,這就不能算是「拋棄」了。

(3) 由於這是一個生死的決定,醫療人員都會小心處理。採取的措施包括:尋求親屬的同意,以及徵詢院內的高層臨床意見和院外的獨立醫療意見等。假若仍不能達至共識,最終可能需要把個案轉介上法庭尋求最後判決了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (十一)

場景二十二﹕Family of Psychiatrist(精神科醫療人員的家人)

身為一位精神科醫療人員,親弟弟3年前遇上交通意外,不幸患上「創傷壓力後遺症」,你打算替他寫一份精神科報告作索償的用途,這樣做可以嗎?

(1) 絕對不可。

(2) 無論怎樣嘗試保持中立,你所表達的意見肯定會受這親屬關係影響而有所偏頗。

(3) 在法庭裡,你所持意見的可信性一定會遭受敵對一方的猛烈攻擊。

場景二十三﹕Fee & Appointment(收費與預約)

病人原先同意接受每週一次、總共4次的一項特殊治療,醫療人員需要為這項治療作一些事前準備。可是,病人在完成2次治療之後決定不再繼續,在這種情況下可以收取餘下2次治療的費用嗎?

(1) 倘若事前大家有簽訂合約,清楚講明中途中止治療的收費方法,那就應該根據合約行事。

(2) 倘若事前沒有訂明,診所酌量收取一些行政費用,在道德上應該沒有問題。但倘若診所要求收取餘下治療的全費,那就未必是對病人公平的做法了。

場景二十四﹕Fee Splitting(共享收費)

倘若你(A)把病人轉介給另一位醫療人員,或者(B)容許另一位醫療人員在你的診所接見病人,條件是要對方把他從該病人得到的收入的10%給你,這種做法在道德上合適嗎?

(1) 根據美國精神科協會(APA)的指引,這些情況都屬於「回佣」行為,病人與兩位醫療人員的利益和責任關係有點含糊不清,病人等同在不知情的情況下付出額外的金錢,因此並不贊同。

(2) 美國精神科協會(APA)認為比較合適的做法是:醫療人員在道德上可收取另一位醫療人員的費用,但應明確列明這是租金、行政費、顧問費、訓練費、研究費等,而非從對方收入裡收取回佣。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (7)

場景十四﹕Confidentiality(病人私隱)

「在甚麼情況下我們可以向第三者透露病人的私隱?」

在下列情況下,我們可以向第三者透露病人的私隱﹕

(1)我們獲得病人的「知情同意」﹕意思是病人得到正確的資訊下自願地予以同意。

(2)倘若病人失去精神行為能力或者已經死亡,我們應尋求獲得病人的代理人的「知情同意」。即是這位代理人可以是病人的合法監護人或者至親,他自己必須擁有正常的精神行為能力,而且他在透露病人的私隱這事情上並無利益衝突。

(3)在治療的過程中,在沒有病人的明顯反對下,醫者可基於「有需要知情」(Need-to-know)的原則下,把病人的病情告知其他醫療人員和病人的家人。

(4)病人私隱這個原則,有時會被其他道德原則所凌駕,例如向第三者透露病人的病情是符合病人的最佳利益(Beneficence),又或者防止病人受到傷害(Non-Maleficence)、為了保障其他人的安全(Justice)等等。

(5)在某些情況下,法例有時會規定醫者要把病人的病情通告當局,例如嚴重的傳染病。

(6)在「雙重忠誠」的情況下,病人的資科也就並非完全保密,這一點會在下一個場景作進一步解釋。

(7)倘若法庭直接下令醫者須要公開病人的病情,那就只得遵從了。

場景十五﹕Conflicting Loyalties(醫療人員的雙重忠誠)

「當醫療人員既要向病人負責,同時又要向另一方(例如僱主、學校、監獄、警方、法庭、政府、國家、社會等)負責,那就可能產生雙重身分(Double Agent)的情況。當角色衝突發生時,即醫者並非以病人的利益作唯一的考慮,在道德上應如何處理?」

(1)我們用甚麼準則去判斷醫療人員在操守上的「對與錯」?現在醫療界最常用的是Beauchamp and Childress所提出的四大準則:

(A)Beneficence —- 對病人有利

(B)Nonmaleficence —- 對病人無害

(C)Autonomy —- 尊重病人的自主和私隱

(D)Justice —- 對其他人及社會保持公義

(2)在「雙重忠誠」的情況下,醫療人員只好把(A)(B)(C)放在天平的一邊,將(D)放在另一邊,看看哪一邊比較重要了。

(3)倘若可行,最好把治療師的角色和其他非治療的角色分開,由不同的醫療人員去擔當,那就沒有角色衝突了。

(4)當警察盤問犯人時有一個原則叫「米蘭達Miranda原則」, 即警察必須告訴被拘捕者其權利,包括有權保持緘默,以及他所說的話可能用作對他不利的證據。 倘若醫療人員遇到有「雙重忠誠」的情況,也可以仿效警察的做法,在檢測病人前先給一個Miranda模式的「警誡」,讓對方事前明白他所說的話可能用作對其不利的用途。  

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (6)

場景十三﹕Concept of“Mental Disorder”(「精神障礙」是一個怎樣的概念)

「精神障礙」這個題目帶出來的道德問題是:倘若我們把範圍訂得太闊,就會把邊緣甚至正常人士都納入為精神病,引起標籤效應和歧視,以及把正常現象醫學化。倘若我們把範圍訂得太窄,那又可能會令到需要治療的精神病人得不到治療。因此,定義甚麼算是「精神障礙」,有其道德上和實際上的重要。

(1)簡單來說,「精神障礙」可分為兩大類:

(A)器質性障礙 (Organic Disorders) ﹕精神病徵由明確的身體疾病的生理變化直接引起,例如感染、創傷、中風、腎病、中毒、腦退化、賀爾蒙失調、癌症…諸如此類。大家都會接受這一種病,沒有異議。

(B)功能性障礙 (Functional Disorders)﹕精神病徵並不是由明確的身體疾病所產生。由於這些情況不能從化驗報告得到客觀資料,只能倚賴主觀的臨床判斷,因而產生較多的爭論。

(2)(B)類的「功能性障礙」又可再分為兩類:

(B1)重性精神病﹕包括精神分裂、妄想症、抑鬱狂躁症等。由於病狀明顯異乎常人,大家都會接受是一種病,很少異議。

(B2)其他功能性精神障礙﹕由於病狀和常人沒有那麼明顯分別,爭論就由此產生。

(3)那麼(B2)類和正常人又如何區分呢?可分為:

(B2a)「量」的分別﹕例如正常人遇到危難會產生焦慮,但因人而異,有些人完全不會焦慮,有些人少許事情就擔心得不得了。那麼,甚麼程度才叫「正常焦慮」?甚麼才叫「焦慮症」呢?在臨床上可以倚賴兩個D字:Disability(功能受損)和Distress(感到困擾),當病情影響日常功能或者產生重大困擾,那就表示進入病態, 需要治療了。

(B2b)「質」的分別﹕例如「自閉症」和「厭食症」等。世界上充斥著各式各樣的「小眾」,擁有獨特的信念和行為,例如同性戀者、極端政見者、宗教異端者、慣用左手者等等。 要判定他們的精神有問題,必須多方面的考慮,例如背後的成因、文化背景、對那人的意義和影響、對其他人和社會的影響、社會的接受程度、病理解釋和可治療性等等。即使如此,這仍然是引起爭議的範疇。「同性戀」就是一個有趣的例子: 起初把它看為一種病態,因為它在生理心理都有違正常生物學的形態,功能上也失去了傳宗接代的效能(即Disability)。後來漸漸發現把它看成「病」卻又不能醫好它, 而同性戀者在其他功能都正常、又不危害社會,標籤了它只產生歧視和困擾(即Distress),於是大家把它看成是一種人性的另類形態,等於說有人喜歡吃蘋果、有人吃榴槤而己。但倘若有一天發明了新藥可以改變性取向,大家又可能重新把它定性為「病」。由此可見,這灰色地帶沒有絕對的答案,只能用一種務實的態度(Utilitarianism)去處理了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (5)

場景十﹕Child Abuse(虐待兒童)

「倘若醫療人員懷疑可能有人『虐兒』,但卻未有肯定的證據,他應該把這懷疑通告有關當局嗎?」

(1) 倘若醫療人員認為「虐兒」事件只是在過去曾經發生而現在經已停止,「虐兒」行為的危險程度不算嚴重,「虐兒」者現正接受適當治療效果良好,以及考慮到作出舉報可能引致家庭破裂引伸出來對兒童的負面影響,在這種情況下作出不舉報的決定是可以接受的。

(2) 在其他情況下,醫療人員應以孩童的安危作為首要考慮,把懷疑作出舉報。

場景十一﹕Child & Divorced Parents(父母離異的小孩)

「一對夫婦經已離婚,兒子正式判給母親撫養。其後,父親覺得母親用不適當的方法養育兒子,以致兒子產生情緒行為問題,於是邀請精神科的醫療人員為兒子作一個精神科檢查與及撰寫一份法庭報告。對此,母親堅決反對讓兒子接受檢查。在這種情形之下,醫療人員有權進行有關檢查嗎?」

(1) 由於當事人還是一個小孩,要為他進行檢查,必須獲得擁有撫養權的家長授權和同意。因此,在上文所述的情況下,醫療人員並沒有權進行該有關檢查。

(2) 倘若上文所述的父親仍是希望替兒子進行檢查,他需要以保護孩子的利益為理由,先向法院申請一個法庭命令授權他替兒子進行檢查。

場景十二﹕Community Treatment Order(強迫精神病人接受社區治療)

「我們比較熟悉強迫精神病人進入精神病院接受治療,那麼強迫精神病人接受社區治療又是否可行呢?」

(1) 事實上,目前香港法例136章的「精神健康條例」已容許下列三種強迫性社區治療:

(a) 42B節 — 有暴力傾向病人的「有條件釋放」;

(b) 44B及59R節 — 「監護令」;

(c) 44G節 — 「監管和治療令」。

(2)假若我們希望在目前的層面上再擴濶覆蓋面,例如容許我們強迫一些非暴力的精神病人不自願地接受治療,那就會構成「病人自主」與「病人福利」之間的矛盾。涵蓋得太闊可能會過分侵犯人權,涵蓋面不足可能會令到需要治療的精神病人得不到所需要的治療。如何落墨就需要留給個別社會去討論和決定了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長