筆者在上一篇文章分享了「從醫學角度去看亞氏保加症」，為何最新的DSM-V《美國精神疾病診斷與統計手冊第五版》在2013年將亞氏保加症歸納為自閉症譜系障礙(Autism Spectrum Disorder, 簡稱ASD)？這次的修改也引起了一番熱烈討論，不少患者希望保留原本診斷。究竟高功能自閉症和亞氏保加症有沒有分別？筆者會從醫學角度去嘗試解釋國際專家的一些意見和共識。

從診斷角度看，在過往的數十年間，有很多專家嘗試從不同角度研究，將自閉症和亞氏保加症比較和找尋一些兩者的分別；最後，國際共識將亞氏保加症歸納為自閉症譜系障礙會比較適合。

過往的迷思？

首先，專家認為自閉症是一系列的譜系(Spectrum)症狀，有不同程度的嚴重性和能力範疇。最簡單來說，亞氏保加症是「自閉症診斷標準但沒有語言發展和智力障礙」，高功能自閉症是「自閉症診斷標準但沒有智力障礙」。其後亦有很多研究，包括一系列的認知功能測試，發現高功能自閉症患者雖然在早期有語言發展障礙，但到青少年或成人期間和亞氏保加症的認知功能表現差不多(包括Verbal Performance IQ Pattern, Clumsiness, Theory of Mind Abilities and Executive Function)。事實上，沒有太多研究數據證實亞氏保加症和高功能自閉症是兩個截然不同的診斷；而且這種說法對臨床診斷也沒有太大幫助，因為智力和語言障礙也不是自閉症的主要診斷標準。我們只能證實語言和智力比較高的患者會在功能上有巨大的輔助。因此，自閉症譜系障礙患者可能有一系列不同範疇的症狀和能力。

第二，DSM-IV中亞氏保加症臨床診斷有時比較難執行，一致度不高。主要有兩個困難：兩歲講單字，三歲會講句子(沒有語言發展障礙)是亞氏保加症的其中一個主要診斷標準。當患者年齡越大，父母的記憶力就越模糊，準確度會大減，回答沒有語言發展障礙的機會比較大，尤其是教育水平比較落後的家庭。有外國研究發現，很多被診斷為亞氏保加症的患者其實符合自閉症的診斷標準，被誤診的個案很多時和某一間診所或醫院的臨床做法有關。

DSM-V的修改是希望減少患者被誤診的可能性，減少模糊的灰色地帶，增加醫生作出診斷的準確度和一致度，確定患者應該得到應有的社會支援和治療方案。將亞氏保加症歸納為自閉症譜系障礙，因為這兩個診斷屬於同一個譜系，也需要同等的尊重和減少歧視。亞氏保加症在過往的確引起社會大眾的關注，國際的專家都覺得是時候將這兩個診斷歸納在同一「雨傘」之下。

張逸和醫生
精神科專科醫生

一般而言，學習能力是用個人智商（智商）來衡量的。智商是用作衡量和解決問題，也是運用判斷力和學習的能力；而大多數人的智商得分在70到130之間。大約每100人就有1人的智商低於70分，這意味著他們有學習障礙。大約40%的自閉症譜系障礙(Autism Spectrum Disorder，簡稱ASD)患者有學習障礙，在幼年發展期已出現發展遲緩。即使這些兒童的智力處於平均或高於平均水平，仍然可能在幾方面影響學習。以下是他們可能受影響的相關學習領域：

非語言技能缺陷：正常情況下，無法進行語言交流的人會用非語言交流技巧的方式來替補。不幸是，對於一些可能難以進行非語言溝通的ASD兒童來說，這或許不是一個合用的方法。對於他們來說，眼神交流和手勢等動作往往更加困難。非語言交流很廣泛，除了眼神交流和手勢，還涵蓋了面部表情、肢體語言、運動、觸摸、空間和聲音等，甚至一切。一般來說，人們在進行日常活動時，不會考慮這個問題；非語言溝通可以令我們與他人成功溝通，發揮著相當大的作用。當個人難以理解非語言線索，以及不懂適當地發出自己的線索時，有效地溝通就成為一個挑戰。

集中能力較弱：許多患有ASD的兒童會發現很難專注於自己興趣範圍之外的信息，特別是這些信息與學術主題有關。圍繞他們不感興趣的主題和活動，往往會減弱專注重點，可能比普通學生更快分心。

另外，由於許多ASD兒童都面臨感官問題，在課堂上或做功課時要集中注意力更加困難。他們很容易被外在環境因素分散注意力，然而這些環境刺激甚至幾乎沒有被其他人注意到，例如衣服的質地至明亮的燈光或聲音等等，已令他們很在意。因此，當他們試圖專注於一項任務之時，體驗教室的景象、聲音、氣味和身體感覺，對他們來說可能更加吸引；而嘈雜的環境會使學習體驗變得複雜，令他們缺乏學習動機。他們可能只敏銳地關注細節，又可能缺乏後退並看到大局的能力；他們可能只記住分享的故事的細節，而不是故事的主要想法；他們可能很難總結自己或他人的想法。

言語和語言障礙：言語和語言缺陷亦是自閉症譜系障礙影響學習的主要原因之一。言語和語言障礙通常被歸類為表達或接受兩種。在表達障礙類別中，務實言語的反應遲緩是常見的遲緩類型之一；這些表現一般發生在對話以及對話時的反應上。有務實遲緩的ASD兒童，在課堂上可能經常不說話，難以表達他們的想法和意見，並對成語和隱喻難以理解。其中普通人擁有的對話及語言技能，他們可能會發生衝突的結果。

狹義的興趣：患有ASD的兒童，可能在某些領域（如數學或音樂）既專注又非常熟練。然而，興趣範圍狹窄意味著很難讓他們參與其他學習領域。他們可能很難理解其他人沒有共同的興趣，並且可能沒有意識到他們通過發問許多問題或廣泛談論興趣而讓人們感到沮喪。

總括而言，ASD會影響孩子的學習和發展模式，他們必須適應和了解學校及個人需求。家長及老師必須了解自閉症如何影響學習，是解決這些兒童面臨挑戰的重要一步；其他兒童亦可能會從幫助自閉症的教學策略中受益。

關家力醫生

執業精神科專科醫生

我相信大家都可能聽過，自閉症患者會出現一些社交溝通問題，可以對當事人的心智成長構成很重大的影響。但大家其實對於「社交溝通」這個題目，又有多少認識呢？

人類是群體動物。因此，社交互動是一項人們每一天都會面對的事情。要達至有效的社交互動，人們需要做到以下這幾點事情：

1. 觀察自己身處一個甚麼類型的社交場合，同時了解這場合一般的社交要求或規則。
2. 觀察其他人的表情、眼神，以至身體姿態和動作，了解其他人當時的情緒狀態。
3. 聆聽其他人的說話內容，了解語言當中所表達的訊息。
4. 留意其他人說話的語調聲線，嘗試了解當中有沒有說話內容沒有清楚表達出來的「弦外之音」？
5. 大腦綜合以上各種不同的社交訊息，嘗試理解其他人向我們所表達的意思，以至背後的想法或動機。
6. 因著這些「社交理解」，我們就可以嘗試選擇一些合適的言詞、語調、表情，以至身體動作去回應。
7. 在回應過程中，我們依然會繼續接收以上提及過的那些不同的「社交訊息」，作為回饋參考。了解對方是否明白及接收到我們想表達出來的東西，再考慮我們說話行動的表達方式是否合宜，以及有沒有作出調整的需要？

一般「正常發展」人士在成長過程中，大腦會在不知不覺間透過日常生活和其他人的互動過程之中，學懂以上所談及的東西，因而建立出一套行之有效的社交技巧。我們的社交技巧越好，我們成功的社交經驗就會越多；而越多經驗，大腦獲得訓練的機會就越多。因此，大腦也能夠建立出更成熟的社交技巧。

對於自閉症患者而言，他們因為大腦發展上的偏差而引致上述提到的社交觀察、理解，以至表達技巧都有機會出現障礙。那些一般「正常發展」人士不知不覺就已經學懂的技巧及思考模式，他們通通都有可能在其中出現問題或者缺失。如果患者出現語言發展遲緩的情況屬於嚴重的話，他們的社交技巧發展就會更加困難。

因此，需要為自閉症患者作出適當的評估，好好了解他們社交，以至語言上發展的特質及相關的障礙，再作出合適的社交技巧訓練和輔助；對於他們整體成長發展是十分重要的事項。

李耀基醫生
精神科專科醫生

筆者在早前的篇幅分享了幾個特別案例，分別是超強快速記憶力、絕對音準、不可思議的藝術和運算能力。筆者有幾個疑問：為何自閉症譜系障礙患者比較容易有這些天賦？究竟哪種能力比較常見？男和女的比例如何分佈？有沒有其他狀況也有學者症候群？

根據Savant Syndrome Registry 2015年的一份統計報告顯示，儘管罕見，但在世界各地有一定數量的患者。有一些人有發展障礙，又有一些人有腦創傷或者大腦神經疾病，他們擁有一些異於常人的天賦和能力，和他們其他發展中的缺陷形成強烈對比。

這個報告包含了來自33個國家的319學者症候群註冊統計，90%是先天的，10%是後天的。當中男女比例是4：1，有75%和自閉症譜系障礙患者有關，25%和大腦中樞神經系統疾病有關 (包括腦部創傷、中風、腦退化或者其他腦神經系統疾病)。結果顯示，不是所有自閉症譜系障礙患者有學者症候群，也不是所有學者症候群也是和自閉症譜系障礙患者有關。

在這統計裡面最常見的天賦能力是音樂(25%)>記憶力(20%)>藝術(19%)>數學(11%)>視覺空間機械(例如地圖、方向感等等)(8%)>日曆運算(5%)>多國語言(4%)>運動(如哥爾夫球、籃球、足球)(3%)>超感知覺(1%)及其他(2%)。當中有接近55%的人擁有一項天賦能力，45%則擁有多過一項天賦能力。

暫時在精神醫學上，學者症候群的成因沒有一致的共識。有些比較舊的理論顯示，自閉症譜系障礙患者正發展一個狀況叫“Mind Blindness Traits”。患者缺乏能力理解其他人的心智理論“Theory of Mind”(心理狀況包括思想、情感、行為、慾望、動機等等)，因而對社交場合不感興趣或者迴避；大腦比較專注和發展其他天賦能力。其他理論顯示，自閉症譜系障礙患者較容易有強迫行為(Obsessive Behaviour)和興趣；因而隨著時間積累會發展一些天賦和能力。除此之外，遺傳也是其中一個因素。

研究也顯示，有少部分人(沒有先天發展障礙)在腦部受創或疾病後得到學者症候群的天賦能力。研究顯示，大腦神經可塑性(Neuroplasticity)可以透過一些特別的渠道衍生出一些特殊天賦和能力。筆者相信在未來的研究會發現更多在現今精神醫學上不能解釋的情況和理論，有助我們對大腦有進一步了解。

張逸和醫生
精神科專科醫生

「恆仔」(化名)的行為表現漸漸不止於引起班中同學對他的好奇心、新鮮感，連不同級別的學兄學姊也在小息、午膳時間不約而同來到恆仔的班房「探班」。他的「特異功能」──記性好、英文串字能力高、對巴士型號能如數家珍等，一時間成為大家的焦點。另外，同學很快就知道他的弱點──容易發脾氣，定時定候獨自畫暴龍等獨特之處。同學還知道要操控他，只要說「叫老師讓他留堂」，他就很害怕。因為他要準時回家，看他喜歡的電視節目。恆仔成為了同學們在校園瘋摩一時的熱話，這股熱潮帶來的「後遺症」就是同學開始捉弄恆仔和威脅他，例如要恆仔跟從他們一些指示，否則不讓他畫暴龍及不請他吃東西等。作為班主任的我，當批閱同學《週記》時，發現同學們都「分享」著恆仔種種「趣事」。我開始焦急了，很擔心這樣下去，很快便出現欺凌事件。

當時我對處理患有或照顧自閉症譜系障礙（Autism Spectrum Disorder，簡稱ASD）學生的經驗及技巧不足，擔心甚至疑惑自己是否能配合學校該年的關注事項，做好班級經營。我向來在管理學生秩序及支援學生學習方面非常有信心，但這次令我非常懊惱。我問自己，如何安頓、帶領整班學生？又如何一起締造友愛、融洽相處並勤奮向學的班級經營目標呢？

就在這個迫在眉睫，需要解決問題的時刻，我決定利用「行動研究」(Action Research)，試著抽絲剝繭地找出能達至融合教育的目標的方法。當時我想出一個點子，就是先解決同學有機會發展到欺凌恆仔的情況，我必須防患於未然。於是我約恆仔的父母來校會面，讓家校合作，商討出一個雙贏的方案，解決當刻的問題。

我有替班中同學慶祝生日的習慣，發現快到恆仔生日月份，於是我抓緊時機，建議恆仔媽媽買一些零食回校，送給同學分享。恆仔媽媽大方地買了一個大蛋糕來校，我們進行了午間生日慶祝會，氣氛非常好。同日的班主任課，我安排了恆仔離開課室見社工；我就同時為同班同學展開一節生命教育課。我在得到父母的同意及不影響恆仔的私隱情況下，向全班同學進行了一場「愛的教育」，讓同學發問，發表意見，就要讓他們明白恆仔「不一樣」的原因。我們全班達成共識，我們接納他的不同。後來，同學更主動一起策劃幫助恆仔適應中學生活的妙法。

我的行動研究就這樣一個階段接一個階段展開了，我發現單憑經驗實在不足以全面照顧恆仔的需要。如此，我邁向了認識ASD的「自主學習」旅程，我決定進入特殊教育，幫助更多有需要的孩子。透過修讀特殊教育不同的課程，我越發現自己不足，最後我一邊進修特殊教育課程，一邊與兒童精神科醫生合作，希望能從不同專業層面進行跨專業合作，目的是「一個也不能少」地照顧好我們每一個學生。

教育確實是一門非常需要知識、技能及工作經驗結合的工作。教育工作者既是知識的傳遞者、品德的培育者，也是技能培訓員。隨著融合教育的全方位推行，老師確實要與時並進，提升自己的教學能力及重視學生的品德情操。不論家長交託了一個怎樣的孩子給學校，我們都尊重每個孩子的獨特性，竭力做到「你交來一個孩子，我還你一個才子」！

黃麗婷校長

當香港全方位推行融合教育政策之時，我與「恆仔」（化名）相遇了，播下了我走特殊教育路的種子。恆仔是一位患有先天自閉症譜系障礙(Autism Spectrum Disorder，簡稱ASD)的男孩子，也是第一屆新高中文憑課程的學生。中一那年獲派到我任教的主流學校就讀，當時校方已知悉恆仔是個有特殊學習需要的學生。時任校長揀選了我擔任他的班主任。她說，我是她親自挑選的。於是，我就帶著戰戰兢兢的心情陪伴恆仔一起度過了六年中學的成長旅程。

當年開學首星期發生的事情，至今已相隔十多年，但留在我腦海中的印象歷歷在目，非常深刻。從知道要迎接恆仔那個暑假起，我已開始閱讀有關ASD的文章及書籍，希望能不負校長及家長所託。直到開學了，實戰的日子終於來臨，恆仔由學校大門鐵閘一支箭似的衝入學校，然後見到暑期適應班教過他的老師，便逐一連名帶姓叫喊他們；當他看見不認識的老師，就會直接問他們叫甚麼名字？路過的同學都放慢腳步，豎起耳朵傾聽，眼神充滿了好奇與疑惑。站在門口的當值老師不約而同與我四目交投，其中一位老師走到我身邊，拍拍我的胳膊，叫我「加油」。

開學日，學校的傳統是分開初中和高中先後到禮堂，進行兩場開學禮。我已刻意安排恆仔坐在我身邊，當台上的訓導主任講述校規時，問及台下的學生是否明白？恆仔大聲回答：「我明白！」同學都瞬間注視著恆仔，四方八面傳來同學掩嘴的笑聲。此刻，我馬上拍拍他的大腿，告訴他不用回答。於是，他用前後兩排同學都聽到的聲量問我：「是嗎？是不是週會不用答問題，上堂才答問題？」接下來幾分鐘，禮堂的同學不時把目光盯在恆仔身上。小息的時候，高年級的學生竟然來問我：「為何您的班上有個怪怪的同學？」那天，恆仔的父母都來接他放學，非常緊張地問我有關恆仔開學日的情況。我還未及回答，恆仔就搶先告訴媽媽：「我今天知道啦，在禮堂不用答問題，上堂才需要回答！」

第三個上學天就出事了，因為同學發現了恆仔的記憶力超乎他們的想像。恆仔能背出課堂時間表，還有全校三十多班班主任的名稱。於是，同學開始不斷向他發出形形色色的問題。那天第二次小息時間，班長衝入教員室通知我，恆仔在課室大發脾氣，並用拳頭大力地打向玻璃門，他的手流血了，玻璃也破裂了。我和教員室幾位老師馬上衝到課室，恆仔一見到我，就馬上如背書式說：「我是不是應該冷靜？我是不是要接受懲罰？我現在倒數十聲，馬上冷靜，好不好？」看來他知道自己「犯了錯」！我們即時幫恆仔處理輕微的傷口，然後通知家長。家長是非常明事理的人，畢竟他們很清楚自己孩子的性情。

這次與有特殊教育需要的學生初次接觸的經歷，讓我萌生了對特殊教育追隨和學習的心志。我的特殊教育路就從此刻展開了……(待續)

黃麗婷校長

社交溝通問題是自閉症譜系障礙(Autism Spectrum Disorder，簡稱ASD)其中一個主要的症狀。社交溝通問題如何影響一個年輕人的生活呢？我想在這裡和大家分享一下我的經驗及看法。

男孩A是患有自閉症譜系障礙而智力正常的中一學生。小學的時候，他的學業成績屬於中等。他當時想和同學一起玩耍、學習，但也常常出現一些「莫名其妙」的想法和行為，例如他不斷和同學分享自己對背誦鐵路路線圖的強烈興趣，以及有一些比較「特別」的說話語調和句式，令同學們覺得他很奇怪，也害怕和他相處。老師和社工了解到男孩A的社交技巧困難後，作出了相關調適；例如安排一些脾氣比較好、性格比較隨和的同學坐在他附近，又設立一些定時的小組活動，讓他建立一個穩定、能接受他的特殊需要的社交圈子。在這樣的支援下，男孩A算是安穩地度過小學生涯。

升上中一之後，他要面對一個全新的社交圈子；而學期初，老師、社工等人的支援尚未到位。他發現自己沒有辧法好像小學那時一樣和同學相處；他認識不到新朋友，感到十分沮喪。他不斷嘗試和身邊的同學傾談，但打不開話匣子，也無法明白同學們不願意和他交談的原因。同學們好像不明白他的感受。雖然十分難受，但他還是努力地按捺情緒，每逢小息都走近班內一群男同學，聽他們交談，繼續找機會融入他們的圈子，希望有天同學們「看見」他，可以和他交朋友。

某天小息，男孩A看見一群男同學爭執，同學B大聲說：「你繼續無理取鬧嘅話，你信唔信我同你『反枱』唔再傾？」另一方同學C反駁：「『反枱』唔好傾囉！我哋都唔想再同你傾！」男孩A一直對同學C有好感，覺得他是好人。他於是衝到兩人中間，對同學C大聲說：「係囉！『反枱』唔好傾啦！我幫你！」然後，他把附近一張書枱反轉，枱面貼地。眾同學馬上靜下來，望著那反轉了的書枱。男孩A覺得自己幫助了同學C，做了好事，笑一笑便回到自己的座位。

以上是比較戲劇化的例子，藉此讓大家明白自閉症譜系障礙年輕人在社交上要面對的困境。有些比較嚴重的自閉症譜系障礙患者會自我封閉，很少和身邊的人互動；但有很多症狀輕微的年輕人(特別是智力正常或智力優異的人)，滿有動力去認識朋友。只是他們的大腦社交思考機制無法令他們完全明白其他人的想法、感受，有時他們無法掌握語言溝通上比較抽象的概念(例如「反枱」)，因此很容易在社交相處上引起誤會，被同輩視為「怪人」而遭排斥，甚至成為欺凌對象。

自閉症譜系障礙的年輕人十分需要切合他們溝通障礙的社交技巧訓練，要幫助他們明白其他人的想法和感受，也要引導他們建立合乎年齡需要的溝通方法，讓他們適切地在社交群體中成長。

李耀基醫生
精神科專科醫生