「醫、法、理、情」之 預設醫療指示

17.1.2018 B

陳先生的愛妻「中年得癌症而失救」的經歷,實在令聞者唏噓。

今天醫療發達,進步神速,大部分的病症,包括癌症在內,都是可治之症。但最重要是早期診斷及治療。不幸延至後期才發現的,也不需多受痛苦,因為可以經由緩和醫療(palliative care亦稱安寧治療) ,盡量減輕身體上的痛苦;並且在一個比較安舒,近家居的環境中去世。以癌症轉移後的痛症為例,從前是痛時才由醫護決定止痛劑及份量,緩和醫療則未痛先治,並且病人自己可以調控,就減少了很多的痛楚和焦慮。很多時候,懼怕和焦慮,比最後來臨的痛楚,是更難受的。

預設醫療指示,在世界各地都多少存在。容許一個思想健全,精神正常的人,大多數是上了年紀的,預先立定生前的遺囑和意願。在自己病危時,或病至不能自己決定時,由一個信任的親朋,執行預設的意願和醫療的方向、環境,以至何時終止治療。在這方面,一個真正不怕死的人,和一個怕死,不願早死的人,就有很大的分別。香港很多長者都說不怕死,但都怕痛、怕苦、怕拖累後人。明白了有緩和醫療,預設醫療指示,長者應有安心;再加上有信仰,有死後永生的確據,就十分放心了。

預設醫療指示,乍看簡單,其實非常複雜,甚至可以被濫用,因為每人所遇的病症不同,需要屆時醫學和法律上的解釋,當事人完全瞭解之下,才可有明智決定,例如在重複、嚴重及不能好轉的病中,入院時床尾掛個牌子,寫明「NCPR」(不願心肺復甦) ,就是表明心願。非常簡單的說,需要維持生命的水、營養、氧氣、減少痛楚的藥物,不應停止供應;極端的醫療輔助,如長期昏迷的人,他的機械呼吸機、氣管造口、心臟、腎臟和肝臟透析輔助、昂貴的抗生素等,卻可以因人而異。子女的一聲﹕「盡救」,可以叫老人家延長數年無知覺、無意義的生活。預設醫療指示,就可以減少這方面的困難。但運動後心臟突發停止,需要立時心肺復甦,偶然肺炎所需的抗生素治療等,比較普遍性和突發性的疾病,都不能被預設醫療指示抹殺。

知道了病從淺中醫,明白了緩和醫療的幫助,再加上有了預設醫療指示,還需要對死亡有正確的認識。對基督徒來說,死不可怕,已無毒鉤。死是主裡安睡,怡然歸家。生與死,去與留,不在我手,而是操於慈愛天父手中,夫復何求?在世活得有意義、有目標、有價值,是更重要的。

雷同德醫生
「醫、法、、情」

「醫、法、理、情」之 預設醫療指示

Senior Taiwanese couple working at home「生老病死」是人生必經的階段,特別是人到中年以後,發覺體力大不如前,身邊也有不少的親友相繼離世,他們不得不正視這個現實。隨著社會的進步,人們不單只想處理「死」後(包括財產分配)的事情,而且開始留意「老」和「病」的問題。

在之前關於「安樂死」一文中提及過,根據法律改革委員會在2006年8月所發表的「醫療上的代作決定及預設指示報告書」,作出指示的人可在自己的精神上有能力作出決定的時候,為自己簽訂預設醫療指示,指明自己一旦無能力作決定時所希望接受的健康護理形式。基本上,預設醫療指示是指末期病人可選擇拒絕接受無效的維生治療,而只接受紓緩治療。由於不少的維生治療包括心肺復甦都有一定的入侵性,該治療可能不但不能逆轉病人的病情,反而會延長病者的死亡過程,增加病者的痛苦和傷害。相反,紓緩治療旨在減輕的痛楚和紓緩不適,讓病人可在有尊嚴的情況下自然死亡。

預設醫療指示雖然並不等同安樂死,但在醫學、道德和信仰的角度仍有一定的爭議,亦有很多的細節需詳加釐清。食物及衞生局曾於2009年12月發表有關的諮詢文件,期望政府能就此事宜繼續進行正式及全面的討論並開展立法程序。

除了為末期的病情作出指示外,病者如發覺自己的病情可能有趨向嚴重的跡象時,病者可與醫護人員及家人一同商討預設照顧計劃,為自己未來的醫療照顧預先表達意見及作出決定。在外國(包括美國和台灣等地方),病者亦可委託一位自己所信任並了解自己意願的親人,擔任醫療委任代理人,在病者日後面對醫療抉擇時,由代理人進行意願書簽署或其他抉擇。

到陳先生的個案,相信他妻子離世一事對他的身心靈都有很大的打擊,而他考慮安排預設醫療指示,以避免女兒承受太大的壓力,這種做法無可厚非。但是,由於陳先生年紀不算很大,期望他能積極求醫,處理他抑鬱的症狀,並盡快擺脫負面情緒。

縱然死亡是一個不能改變的現實,但我們必須緊記﹕神創造我們的目的並不是要我們著眼於死亡,而是要我們積極面對和活出祂賜給我們豐盛的生命。相信陳先生往後仍有很多有意義和難忘的經歷啊!

蔡培偉律師
「醫、、理、情」

 

 

「醫、法、理、情」之預設醫療指示

3.1.2018 B

看著書桌上的時鐘剛好是11時20分,陳先生的心情再次跌入谷底!去年的這刻正是愛妻離世之時。今天亦是他46歲的生日,但卻沒有任何慶祝,晚上回家與女兒吃飯,大家相對無言,整晚彌漫著一片哀愁!

回想過去一年,陳先生都在孤獨痛苦中渡過,愛妻的離世使他真正感受到死亡的近。信奉基督教的陳先生,一向淡看死亡之事,有「沒有甚麼放不下」之灑脫。但愛妻被癌病折磨至生命倒數的最後數星期,是他最傷痛的日子,妻子在醫院痛苦難熬的景象在他的腦海裡揮之不去,當時幼小女兒面對病危的媽媽既傷心又害怕。

雖然陳先生不懼怕死亡,但總希望自己若遇上危疾也不會受太多的痛苦,更不願令心愛的女兒因照顧他而承受太大的壓力。因此他希望為自己安排「預設醫療指示」。他曾與不同人士討論過這意願,但眾說紛紜。有朋友認為這等同於變相自殺,估計陳先生因為喪妻而導致抑鬱,還提議他盡快求診精神科醫生。他在教會也向相熟教友提及這事,他們都有極大的保留,牧者認為人的生與死是上帝所決定,祂有著絕對的主權,人不能介入。慈祥的牧者深深體會病危為人帶來的痛苦,但深信上帝有祂的旨意,這些痛苦時刻亦是信徒依靠上帝的見證,能打動人心,歸向上帝。

陳先生很認同「預設醫療指示」這理念,但不太清楚如何在香港實行,「我現時是否適合申辦?」而且對於當中所涉及的道德倫理及信仰立場,仍未能想通想透,在思念亡妻之時,更多加一分愁緒。

小驢
、法、理、情」

「醫、法、理、情」之 拒絕輸血

27.12.2017 B

何太太遇到交通意外受重傷,醫生認為需要接受輸血,但她卻處於模糊不清的狀態,而丈夫何先生因宗教信仰的原因極力反對輸血。如何是好?我們試從醫、法、理、情的角度來作一些回應。

首先從法理的角度看,問題要從「人權」的法定入手。在上期我們已指出在香港病人的權益角度,醫生在病人身上進行任何醫療程序前,必須取得病人的知情同意。按「公民權利和政治權利國際公約」及「香港人權法案條例」(香港法例第383章)病人有賦予的自決權拒絕接受治療。

但另按「精神健康條例」(香港法例第136章),在緊急情况,醫生有權在符合病人最佳利益的考慮之下作出合適的治療(這也該包括输血在内)。不過醫生亦要先考慮病人身上有否表明反對接受輸血的證件。

從現代醫學的角度來看,已證明按科學實行的輸血實有百利而無一害。何太太在進行緊急手術,以止血救命,故輸血也是必須的!任何宗教也該珍惜生命,故此救命之原則該高於宗教生活的規條。其實,這些規條至终的目的乃透過更健康和聖潔的方法來提高生活與生命的素質。

有些宗教組職(例如耶和華見證人) 從他們對某些聖經的經文之「理解」(曲解?) 反對輸血,這些包括創世記9章4節(挪亞時代),利未記17章10節(祭司規條),和使徒行傳15章28-29節。簡單來說,他們把昔日舊約以色列人的宗教習俗直接應用在今天不同文化背景與文明的社會中,主要的理念乃血代表生命,是神給每一個人,故人不可隨意把別人的血輸入自己的身體(包括吃血),這是不聖潔的而又違背了神創造的計劃與心意。

但真正在新約聖經使徒行傳15章29節提及:「…禁戒血(abstain from blood)…」,是怎樣的解釋和應用呢?當時在耶路撒冷的會議中,面對的問題是如何處理非猶太人背景的基督徒信仰與生活,是否要按猶太人的宗教習俗,包括割禮等。當時雅各說:「…我們不可難為這些歸服神的外族人,只要寫信叫他們禁戒…血。」〈徒17:20, 29〉 其目的乃不要他們回到似是拜偶像的習俗。故此這並不是為「禁血」而「禁血」(和類同的事物) ,乃是提防走拜偶像的回頭路。

李耀全博士
「醫、法、理、

 

「醫、法、理、情」之 拒絕輸血

171220a血裡有生命。自古以來,人們殺雞屠豬時,都看見動物的生命會隨著失去血液而消逝。因此引發有反思﹕「把血液輸入身體,是否可以增強生命?」

回溯350年前,法國國王的御醫,曾把羊血輸入人體,可能輸入分量小,又沒有感染,故病人無恙。但跟著發覺此方法行不通。至150年前,愛丁堡施行了許多人與人之間的輸血手術,成效有好有壞。直到1901年,醫學界才發現人的血型有A型、B型、O型、AB型等,不同血型的輸入不能亂配,在第一次世界大戰時,就開始有較大規模的成功輸血案例。直至今天,輸血、麻醉、無菌操作、抗生素,已成為外科手術的四大支柱。

輸血,最常見於器官移植,害處極少。同時也用於救命和醫治兩方面,如戰爭、意外、體內大血管爆裂、產後等拯救大量出血的情況;醫治血液病如流血不止的血友病,以及極度貧血、燒傷、老人衰弱及外科手術等。

何太太現在最需要的是進行緊急手術,以止血救命,故輸血也是必須的。然而,病者家人因著信仰教派對聖經的誤解,在緊急關頭有此猶疑和保留,實在是置病者的生命懸於一線。事實上,非緊急的手術,通常可以先固本培元,增進血紅素,或用自體輸血方法,即預先抽出自己血液,貯藏好,再於手術時使用。又或者用血液代替品,如血清(沒有細胞的血,其實也是人血) ,人造血清和血漿擴張劑等。或進行無血手術,盡量減少失血,如廿年前換膝關節,需用血三包,現時用半包或不用亦可。現在正處於緊急救命之際,如病人及家人,包括兒童病人的父母,對輸血持堅決不肯或寧死不屈之態,又如何處理?

其實,除了輸全血之外,還有提煉採集血小板的成分血液,以及血凝素等,教派亦有不同的接受程度。目前最尖端的醫學研究,包括有基因結合,動物血液代替品等,但成分愈遠離人體,恐怕愈難被其接納了。

雷同德醫生
「醫、法、、情」

 

「醫、法、理、情」之 拒絕輸血

12.13.2017 B

在未向病人進行醫療程序時,醫生必須取得病人的知情同意,這源於病人可根據「公民權利和政治權利國際公約」及「香港人權法案條例」(香港法例第383章)所賦予的自決權拒絕接受治療。

上文提到何太太遇到交通意外受到重傷,經搶救後情況穩定,但醫生發現何太太有嚴重貧血,建議她接受輸血。雖然她稍為清醒,但思緒仍然模糊,無法向醫生給予知情同意。何先生亦因為宗教信仰的原因,反對輸血,在這種情況下,醫生可以如何處理呢?

根據「精神健康條例」(香港法例第136章),如醫生認為由於情況緊急,以致該項治療是必須和符合精神上無行為能力的人的最佳利益的,他可無需有關條例所指的同意而對該精神上無行為能力的人進行該項治療(但法例所指明的治療包括絶育及切除器官以供移植則例外)。符合最佳利益是指(1)為挽救該精神上無行為能力的人的生命;(2) 為防止該人的身體或精神健康及福利受損害或變壞; 或(3)為達致個人的身體或精神健康及福利的改善,以符合個人的最佳利益。

在這情況下,醫生通常會向另一名醫生尋求意見,才決定進行治療。但由於何太太的情況已穩定,建議醫生待何太太清醒後,才向她解釋輸血的需要。

值得一提的是文中並沒有提及何太太有否加入該宗教。如果何太太並沒有加入該宗教,她在清醒的情況下可能會表示她不會反對接受輸血。

為了表示拒絕任何輸血程序,有些宗教例如耶和華見證人的信徒,身上會攜帶有一件表示「無血」的物件,可能是一張卡或一個鎖匙扣。故此,醫生務必檢查清楚病身上是否攜有有關的物件,及向家人查詢及索取有關的證據。如醫生發現有關的證據表示病人不願意接受輸血,醫生必須尊重病人的意願,停止向病人輸血,並嘗試採取無血的替代方式進行醫治。

另外,醫生有責任保護病人生命,如因為其個人的宗教信仰而未能向病人提供適切的治療,建議他向病人解釋及提議另一名合適的醫生繼續為病人提供治療。

蔡培偉律師
、理、情」

「醫、法、理、情」之 拒絕輸血

Blood bag

何太太因車禍受了重傷,陷入昏迷,被緊急送進醫院。經過搶救之後,病情開始穩定,便被轉往病房繼續治療。剛甦醒的她,思想仍然迷糊,方向感失調,甚至認不出趕來醫院陪伴她的丈夫,更遑論與其他人對答溝通。

經醫生檢查後,發現她因失血過多而有嚴重貧血情況,急需輸血。但當醫生向何先生解釋病情和提議輸血時,何先生即時斷言拒絕﹕「一定不能輸血!」但對於其他治療的方法則完全同意。

原來,在定居香港之前,何先生本人曾經在美國加入一個神秘宗教,他對於其教導的相當篤信,其中有包括不能接受輸血,就算是用來挽救生命的也不行。當中的理據是基於聖經之中提及不能「吃喝」血的幾段經文,但主流的基督教派都認為這些經文是指飲食戒血而矣!

由於何先生是病人的至親家屬,而病人又精神迷糊可自作決定,故醫生唯有暫以其他方法維持何太的生命,期望她早日清醒作個人決定。

究竟醫生有無權力推翻家人的決定,為患病者進行必須的輸血(例如做大型手術)呢?特別是在危急救命之時,能否不理會或者不詢問家人同意,就自行決定為病人輸血的呢?

另外,假若病人因失血過多而死亡或變成廢人,醫生能否因此免責?在外國,曾有兒童因不能輸血引致死亡,父母隨後被起訴謀殺及定罪,這例證能否應用在香港?一個醫生如果信奉這特別宗教,是否不適宜作臨床的醫生呢?在新約聖經使徒行傳15章29節提及的:「…禁戒血(abstain from blood)…」,是怎樣的解釋和應用呢?

麥基恩醫生
、法、理、情」