「精神科」醫療人員道德談A-Z (6)

場景十三﹕Concept of“Mental Disorder”(「精神障礙」是一個怎樣的概念)

「精神障礙」這個題目帶出來的道德問題是:倘若我們把範圍訂得太闊,就會把邊緣甚至正常人士都納入為精神病,引起標籤效應和歧視,以及把正常現象醫學化。倘若我們把範圍訂得太窄,那又可能會令到需要治療的精神病人得不到治療。因此,定義甚麼算是「精神障礙」,有其道德上和實際上的重要。

(1)簡單來說,「精神障礙」可分為兩大類:

(A)器質性障礙 (Organic Disorders) ﹕精神病徵由明確的身體疾病的生理變化直接引起,例如感染、創傷、中風、腎病、中毒、腦退化、賀爾蒙失調、癌症…諸如此類。大家都會接受這一種病,沒有異議。

(B)功能性障礙 (Functional Disorders)﹕精神病徵並不是由明確的身體疾病所產生。由於這些情況不能從化驗報告得到客觀資料,只能倚賴主觀的臨床判斷,因而產生較多的爭論。

(2)(B)類的「功能性障礙」又可再分為兩類:

(B1)重性精神病﹕包括精神分裂、妄想症、抑鬱狂躁症等。由於病狀明顯異乎常人,大家都會接受是一種病,很少異議。

(B2)其他功能性精神障礙﹕由於病狀和常人沒有那麼明顯分別,爭論就由此產生。

(3)那麼(B2)類和正常人又如何區分呢?可分為:

(B2a)「量」的分別﹕例如正常人遇到危難會產生焦慮,但因人而異,有些人完全不會焦慮,有些人少許事情就擔心得不得了。那麼,甚麼程度才叫「正常焦慮」?甚麼才叫「焦慮症」呢?在臨床上可以倚賴兩個D字:Disability(功能受損)和Distress(感到困擾),當病情影響日常功能或者產生重大困擾,那就表示進入病態, 需要治療了。

(B2b)「質」的分別﹕例如「自閉症」和「厭食症」等。世界上充斥著各式各樣的「小眾」,擁有獨特的信念和行為,例如同性戀者、極端政見者、宗教異端者、慣用左手者等等。 要判定他們的精神有問題,必須多方面的考慮,例如背後的成因、文化背景、對那人的意義和影響、對其他人和社會的影響、社會的接受程度、病理解釋和可治療性等等。即使如此,這仍然是引起爭議的範疇。「同性戀」就是一個有趣的例子: 起初把它看為一種病態,因為它在生理心理都有違正常生物學的形態,功能上也失去了傳宗接代的效能(即Disability)。後來漸漸發現把它看成「病」卻又不能醫好它, 而同性戀者在其他功能都正常、又不危害社會,標籤了它只產生歧視和困擾(即Distress),於是大家把它看成是一種人性的另類形態,等於說有人喜歡吃蘋果、有人吃榴槤而己。但倘若有一天發明了新藥可以改變性取向,大家又可能重新把它定性為「病」。由此可見,這灰色地帶沒有絕對的答案,只能用一種務實的態度(Utilitarianism)去處理了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (5)

場景十﹕Child Abuse(虐待兒童)

「倘若醫療人員懷疑可能有人『虐兒』,但卻未有肯定的證據,他應該把這懷疑通告有關當局嗎?」

(1) 倘若醫療人員認為「虐兒」事件只是在過去曾經發生而現在經已停止,「虐兒」行為的危險程度不算嚴重,「虐兒」者現正接受適當治療效果良好,以及考慮到作出舉報可能引致家庭破裂引伸出來對兒童的負面影響,在這種情況下作出不舉報的決定是可以接受的。

(2) 在其他情況下,醫療人員應以孩童的安危作為首要考慮,把懷疑作出舉報。

場景十一﹕Child & Divorced Parents(父母離異的小孩)

「一對夫婦經已離婚,兒子正式判給母親撫養。其後,父親覺得母親用不適當的方法養育兒子,以致兒子產生情緒行為問題,於是邀請精神科的醫療人員為兒子作一個精神科檢查與及撰寫一份法庭報告。對此,母親堅決反對讓兒子接受檢查。在這種情形之下,醫療人員有權進行有關檢查嗎?」

(1) 由於當事人還是一個小孩,要為他進行檢查,必須獲得擁有撫養權的家長授權和同意。因此,在上文所述的情況下,醫療人員並沒有權進行該有關檢查。

(2) 倘若上文所述的父親仍是希望替兒子進行檢查,他需要以保護孩子的利益為理由,先向法院申請一個法庭命令授權他替兒子進行檢查。

場景十二﹕Community Treatment Order(強迫精神病人接受社區治療)

「我們比較熟悉強迫精神病人進入精神病院接受治療,那麼強迫精神病人接受社區治療又是否可行呢?」

(1) 事實上,目前香港法例136章的「精神健康條例」已容許下列三種強迫性社區治療:

(a) 42B節 — 有暴力傾向病人的「有條件釋放」;

(b) 44B及59R節 — 「監護令」;

(c) 44G節 — 「監管和治療令」。

(2)假若我們希望在目前的層面上再擴濶覆蓋面,例如容許我們強迫一些非暴力的精神病人不自願地接受治療,那就會構成「病人自主」與「病人福利」之間的矛盾。涵蓋得太闊可能會過分侵犯人權,涵蓋面不足可能會令到需要治療的精神病人得不到所需要的治療。如何落墨就需要留給個別社會去討論和決定了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (4)

場景九﹕Boundary Violation(超越醫者與病人之間的界線)

「『醫者與病人之間的界線』,究竟是一個甚麼樣的概念?」這個「界線」的概念,一般應用於肉體和性方面。可歸納為下列三個程度:

(A) Benign Boundary Crossing(輕微的界線超越)﹕這是可接受的身體觸碰,例如當一個母親剛剛獲悉兒子死亡時情緒激動,醫者給她一個稍稍的擁抱作為精神上的支持,是可以接受的。

(B) Harmful Boundary Violation(嚴重的界線超越)﹕到了這個階段,道德上開始響起警鐘,應該馬上停止。

(C) Sexual Misconduct(不當的性行為)﹕不當的性行為正式發生了,可引致專業紀律處分、或者刑事控訴。

上述(A)和(C)比較明顯,不需要進一步闡述;(B)卻是處於一個灰色地帶,那麼它有哪些警號呢?下面是一些例子:

(1)容易受傷害的病人﹕當一個病人對醫者作出過分的感情投放和依賴,醫者就需要小心。

(2)時段﹕醫者對接見某病人的時段作出特別的安排,例如刻意把她放在每天最後一個時段、甚至是正常辦公時間外的時段。

(3)地點﹕把會見病人的地點移到診所外,例如是餐廳或者汽車上。

(4)金錢﹕例如對該病人免收費用。

(5)禮物和服務﹕醫者和病人交換禮物或者服務。

(6)衣服﹕病人刻意穿得暴露,甚至在診室內無故脫衣。

(7)語言﹕用親暱的稱謂去稱呼對方,用過分親密的語調,甚至無故使用與性有關的言詞。

(8)醫者的私隱﹕醫者有意無意也把自己的私事告知病人。

(9)身體接觸﹕在社交層面上,醫者和病人的身體接觸,握手應是極限。

(10)約會﹕例如一起看電影等。

(11)性行為﹕當醫者和病人發生真正的性行為,事情就進入了(C)階段,在專業操守上絕對不能接受了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (3)

場景六﹕Advertising Dr’s Special Competence(醫生為自己的專長賣告白)

「醫生在電話公司黃頁或醫生名錄內為自己的專長賣告白,可以嗎?」

(1)這問題可以在醫務委員會出版的「香港註冊醫生專業守則」內得到答案。

(2)在電話公司的黃頁裡﹕醫生只可以上載他是某專科的專科醫生,以及其他被醫務委員會批准的可引述資歷和職銜,而其他的特殊專長不應出現。

(3)在醫務委員會批准的醫生名錄裡﹕醫生可上載他所提供的醫療服務、程序及手術和收費範圍,但必須符合下列條件:

(a)只可列出醫生曾接受適當訓練或其專長的項目;

(b)醫療程序及手術的名稱必須以香港醫學專科學院所發表的有關名單為準;

(c)不可誇大失實;

(d)不可貶低其他同業。

場景七﹕Advocate(請病人作你的代言人)

「若醫療人員意欲推動一項有關醫療衞生的社會或政治運動,請求他的一位病人協助做代言人,這做法符合醫療道德嗎?」

若這事出於良好動機,原無不合,但應注意下面兩㸃:

(1)病人一般容易受醫療人員的影響。因此,我們必須要弄清楚,他是否完全明白自己所支持的是甚麼,以及完全出於自願。

(2)病人的私隱被暴露所帶來的影響。

場景八﹕Bequest from a Patient(接受病人的遺產)

(1)「病人臨終時說要把部分遺產贈與醫療人員,應該接受嗎?」

不應接受,因為醫療人員有濫用治療關係之嫌。一個較好的提議是,建議病人把遺產贈給慈善團體、公眾機關、信托基金等等。

(2)「倘若醫療人員是在病人死後才得知此事,那情況又當如何?」

倘若醫療人員是在病人死後才得知此事,醫療人員在病人生前並無機會作出回應。由於所有安排已成定局,醫療人員接受遺產應無道德問題。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (2)

場景三﹕Adolescent Confidentiality(青少年病人的私隱)

「當一位青少年病人要求醫療人員把他的病情保密,我們應該依從他嗎?」

(1)這問題的關鍵在於,這位青少年人是否已經心智成熟,能否完全掌握明白自己的處境從而作出合理的要求?我們判斷他是否心智成熟是基於具體的評估,而不是基於他的年齡。

(2)假如這位青少年病人的心智尚未成熟,我們不應依從他的要求,而應該把他的病情告知他的父母或家長。

(3)假如這位青少年病人的心智已經成熟,我們就應依從他的要求為其保密,除非我們覺得保密的後果可能引致該病人或其他人受到嚴重傷害。在如此的情況下, 我們可能需要考慮把他的狀況告知適當的第三者。

場景四﹕Adoption of a Child-Patient(收養你的一位孩童病人)

「你是一位『兒童精神科』的醫療人員,在兒童病房裡有一位孩童病人是孤兒,你打算把他收養為養子,這做法合適嗎?」雖然你可能出於良好動機,但這做法並不合適,原因是:病人對醫療人員存在著相當程度的感情和實質的依賴,當醫療人員企圖利用這種依賴去建立和病人的另一個關係,是濫用了醫者和病人之間的正常治療關係去滿足自己的個人需要。

場景五﹕Advance Directive(預設醫療指示)

「預設醫療指示」最常見的例子是,當病人還清醒時預先指示醫生:「當我的心臟停頓了,請你不要施用心肺復蘇法拯救我。」在醫學道德的層面上,只要病人作出這些指示時是心智正常和出於自願、以及基於正確的醫療資訊,醫療人員一般都會對病人的意願予以尊重和接受。那麼,在「精神科」的範疇裡,我們也可以讓病人設定「預設醫療指示」嗎?

(1)基於「病人自主」(Autonomy) 的原則,精神病人的權利應該和其他病人沒有分別。因此,精神病人也應該有權利設定「預設醫療指示」。

(2)舉例說,一個神智清醒的精神病人可以預先指示醫生:「當我的精神病復發而引致我神智不清的時候,請你不要給我某某針藥、或對我施行某某電療、或收我進入某某精神病醫院。」諸如此類。

(3)正如上文「場景」所述:只要病人作出這些指示時是心智正常和出於自願,以及基於正確的醫療資訊,醫療人員一般都應當對病人的意願予以尊重和接受。道理就正如任何一個心智正常的成年人都有權拒絕醫生提議的外科手術一樣。

(4)有一點值得注意,就是: 病人的預設指示只可以「拒絕」某治療,才有法律效力。假若病人的預設指示是「要求」某治療,那就沒有法律效力,醫療人員可以參考他的意願,但卻不一定必須要依從。

(5)還有一點要注意的是:精神病人設定的「預設醫療指示」,不能凌駕「精神健康條例」賦予醫療人員在某些情況下強迫精神病人接受治療的權利。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (1)

「甚麼是『道德問題』?」簡單來說,就是對操守行為的「對與錯」的判斷。「我們用甚麼準則去判斷醫療人員在操守上的『對與錯』呢?」現在醫療界最常用的是Beauchamp and Childress所提出的四大準則:

(1)Beneficence﹕對病人有利;

(2)Nonmaleficence﹕對病人無害;

(3)Autonomy﹕尊重病人的自主和私隱;

(4)Justice﹕對其他人及社會保持公義。

其實,我們運用這些準則時, 有時會遇到下面的問題:

(1)從某一個角度看是「對」,從另一個角度看是「錯」;

(2)某一個人認為「對」,另一個人認為「錯」;

(3)某一個地區文化的人認為「對」,另一個地區文化的人認為「錯」;

(4)某一個時間認為「對」,在另一個時間看同樣的事卻認為「錯」。

因此,判斷醫療人員在道德上的對與錯,有時並非黑白分明。我們打算在以後一連串的文章裡,以英文字母A-Z的排列,帶領讀者瀏覽精神科醫療人員可能遇到的各種具體道德問題和場景,希望能引起他們的興趣和明白醫療人員可能遭遇的困惑。

場景一﹕Abandonment of Patients(把病人拋棄)

「當醫療人員結束或離開他的業務時,他對病人有甚麼道德責任?」醫療人員有責任安排把病人交託到其他合適的醫療人員手上延續治療,否則就犯了「拋棄病人」的過失。

場景二﹕Acupuncture(針灸)

「針灸並非精神科醫生的基本訓練,倘若某位精神科醫生使用針灸治療他的病人,在道德上有犯錯嗎?」醫療人員恆常地對病人施用他未經正規訓練的醫療程序,是不道德的。倘若醫療人員想恆常地對病人施用某一種醫療程序,他必須證明他擁有相關的專業訓練和技術。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長