「精神科」醫療人員道德談A-Z (二十)

場景四十四:Right to Treatment (獲得治療的權利)

如果醫療人員只是把病人強制關閉在精神病院裡,卻不能提供任何有效治療,這樣做的話在道德上有問題嗎?

(1) 在醫療道德的討論裡,比較多人談論的是「拒絕治療的權利」(Right to Refuse Treatment),比較少人談論的是病人也有「獲得治療的權利」。

(2) 如果醫療人員只是把病人強制關閉在精神病院裡,卻不能提供任何有效治療,明顯地是違反了病人「獲得治療的權利」,病人應該獲得釋放。

(3) 在這樣的情形下仍然要把病人關閉,就只有下面的一個理由:他的釋放會導致對病人自己或其他人構成危險。

場景四十五:Risk Prediction (風險評估)

在精神科的服務裡,經常需要對病人作各樣的風險評估,特別是對自殺和暴力的風險評估,作這樣的預測評估有道德上的問題嗎?

(1) 雖然「自殺」和「嚴重暴力」都是罕見的事情,但某些精神病會提升自殺和嚴重暴力的風險,卻是不爭的事實。因此,對自殺和暴力的風險評估就成為精神科醫療人員的恆常任務。

(2) 問題在於:我們評估的基礎是源於統計學上的數據,例如說抑鬱症病人的自殺風險比常人高。可是,把統計數據放在個別病人頭上,卻不一定正確。

(3) 所產生的可能後果是:假陽性,例如不會自殺的人被判成自殺風險;假陰性,真會自殺的人卻被判為安全。

(4) 從道德層面看:這兩種情況都是不道德的。假陽性的病人可能會無端被剝奪自由或者需要接受強制治療,而假陰性的病人卻得不到應該得到的照顧。

(5) 處理:我們既不能達到100%準確,就只可以在假陽性和假陰性之間劃出一條最佳的平衡線。倘若我們選擇「寧枉無縱」,可能會接受較多的假陽性;相反地,倘若我們選擇「寧縱無枉」,就可能會接受較多的假陰性了。兩者的平衡如何定位,決定於不同後果的嚴重性,其中就帶有很多道德價值的判斷了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (十九)

場景四十一﹕Referral to Spouse (轉介病人給醫者自己的配偶)

有一位男性精神科醫生的太太是臨床心理學家,有一天他打算把自己的一位病人轉介給太太進行心理測試和治療,這樣做的話在道德上有問題嗎?

(1) 倘若那位病人在臨床判斷上的確需要一位臨床心理學家的服務,轉介病人給自己的太太應無任何不合之處。

(2) 問題是:在旁人的眼中,這仍然會牽涉到「利益衝突」的可能,例如是醫生會否把原本並不需要心理服務的病人都轉介給太太,以增加太太的生意。

(3) 要解決這個問題有兩個做法:(a)為免嫌疑,醫生可以選擇把病人轉介給其他的臨床心理學家。

(b)倘若醫生仍然希望把病人轉介給自己的太太,他就應該預先向病人「申報利益」,說明該位心理學家是他的太太,以示清白。

場景四十二﹕Religious Beliefs (宗教信仰)

當病人的宗教信仰不為醫療人員所認同,後者在道德上應採取如何的態度?

(1) 醫療人員應採取包容的態度。

(2) 貶低或批評病人的宗教信仰是在基本上對那人的否定,在治療果效上產生負面的影響,因此在道德和實效層面上都並不可取。

場景四十三﹕Research (研究)

對病人進行學術研究,一般需要得到病人的同意。倘若病人沒有自決能力但有一位法定監護人,則可由後者授權同意。可是,假如病人既沒有自決能力也沒有一位法定監護人,研究仍然可以進行嗎?道德問題應如何解決?

在這樣的情況下仍要推行研究,需要滿足下列所有的條件:

(1) 這個研究項目的性質,只可以在沒有自決能力的病人才能進行,例如研究的對象是嚴重弱智的兒童、末期的認知障礙症、植物人、昏迷者等。

(2) 這研究不會對研究對象產生多於輕微的傷害。

(3) 當研究進行時,研究對象不會激烈反抗。

(4) 研究對象沒有在仍擁有自決能力時,曾經訂下「預設醫療指示」反對接受研究。

(5) 研究對象目前的照顧者(並非法定監護人),不表示明確反對。

(6) 最後,仍需獲得「研究道德委員會」正式批准,以策萬全。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (十八)

場景三十八﹕Psychosurgery (精神外科手術)

在精神科的治療裡,有時我們會遇到一些失去自決能力的病人。對於這樣的病人, 我們仍然可以根據病人的「最佳利益」(Best Interests)原則予以各式各樣的治療, 包括「腦電盪治療」(ECT)等。那麼,倘若在失去自決能力的病人裡,等同在沒有病人的同意下,我們進行「精神外科手術」,這樣做的話在道德上可行嗎?

(1) 對這問題,答案是「不可」。

(2) 「精神外科手術」是指在表面正常的腦部進行手術,用以治療其他方法不能治好的精神病。

(3) 和ECT不同,「精神外科手術」會在病人的腦部造成永久的結構改變,而治療效果卻仍未完全確立,因此病人的「知情同意」變得特別重要。在沒有病人的同意下,我們不能以病人的「最佳利益」為理由進行手術治療。

場景三十九﹕Psychotherapy (心理治療)

著名心理學家Erik ERIKSON認為所有心理治療都是「道德干預」(Ethical Intervention),這說法有道理嗎?

(1) 這說法是有道理的。

(2) 理由是:所有心理治療師都會對病人傳達了他的價值判斷。

(3) 這些價值判斷固然會從他的言語上表達出來。但即使他甚麼也不說,只是聆聽,他的價值判斷也會從他的身體語言流露出來,例如表情、姿勢、點頭、搖頭等。

場景四十﹕Psychotropic Drugs for Children (對兒童處方精神科藥物)

對兒童處方精神科藥物,有甚麼道德考慮嗎?

(1) 一般來說,兒童的心理精神問題,首先會用非藥物的方法處理,例如行為治療、心理治療、家庭治療、遊戲治療等。

(2) 至於藥物治療,則應格外小心,因為現代精神科藥物的研究數據大都是從成年人而非兒童獲得。

(3) 在道德層面上,我們要考慮的因素包括:

(a) 藥物可能帶來的好處(Beneficence)。

(b) 藥物可能帶來的害處(Non-Maleficence)。

(c) 病人的自主能力(Patient Autonomy)﹕這一點在兒童尤其重要,因為同意權一般落在成年人身上,故必須以兒童的最佳利益出發。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (十七)

場景三十六:Placebo Study (以安慰劑作研究用途)

某一疾病現在已存在的一種有效治療是藥物A,但是它的效果並非十全十美。因此,醫療人員打算研發另一種藥物B,做法是把一組病人服食藥物B,另一組病人作為對照組則服食安慰劑。如此安排之下,某些原應服食藥物A的病人將會變成服食沒有直接藥性的安慰劑,這樣做的話有違道德嗎?

(1) 從病人的角度來看,對他們比較有利的研究方式是:

(a)「 藥物A」組 對「藥物B」組;或者

(b)「 藥物A + 藥物B」組 對「藥物A + 安慰劑」組。
如此安排,則病人無論被編排到任何一個組別,都一定會得到藥物的治療,而非單單只
獲安慰劑。而同時藥物B的效用也可以從這些研究中得知。

(2) 倘若研究人員從科研的角度認為非採用「藥物B」組 對「安慰劑」組的模式不可,則他們應該考慮下列的因素:

(a) 病人暫緩得到藥物A的傷害不會很嚴重。

(b) 病人必須充分理解研究的具體安排和意義,並且出於自願地予以同意。

場景三十七:Priorities in Mental Health Service (提供各種精神健康服務的優先次序)

當資源有限的時候,我們如何在道德層面上分配服務的優先次序?包括下面三種情況:

(A) 不同的疾病:例如「精神分裂症」是否應該比「自閉症」優先?

(B) 相同的疾病、不同的服務:例如「精神分裂症」病人中,「藥物」是否應該比「社交訓練」優先?

(C) 相同的疾病、相同的服務、不同的病者﹕例如某一種罕有病有一種很昂貴的藥物可以治療,「病人甲」是否應該比「病人乙」優先?

(1) 優先次序通常是一個多角度的考慮。

(2) 下面的因素會提升優次:(a)疾病的嚴重性;(b)服務的有效性;(c)社會的認受性。

(3) 下面的因素會降低優次:(a)服務所需的費用;(b)服務可能造成的不良後果。

(4) 換句話說,假如有一個病可能產生非常嚴重的後果,可是卻有一種很有效的治療,治療的費用並不昂貴,也沒有甚麼不良副作用,治療的形式也被社會人士普遍接納,它就應該獲得優先的資源分配。

(5) 在考慮上面的因素時,不同的社會和人士可能有不同的價值判斷,例如「長壽」比較「生活質素」哪一樣更重要?拯救「病人甲」是否比拯救「病人乙」更具效益?不同的價值判斷會產生不同的優次判斷。

(6) 至於每一個組別的實際病人數目,在道德層面來看,則不應該是一個考慮因素。不然的話,罕有病患者或少數群組的利益將會受到社會忽略。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (十六)

場景三十四:Mental Competence for Consent/Refusal of Treatment
(同意/拒絕治療與精神行為能力的關係)

下面有兩個截然不同的治療場景:
(A) 低風險高效益:例如一個極度貧血的病人需要接受輸血。
(B) 高風險低效益:例如一個極度危險的腦部手術,死亡率是80%,而成功率只有10%。
倘若分別在(A)和(B)的情況下,病人作出同意或拒絕的決定,醫療人員對他的精神行為能
力的要求會有所不同嗎?

(1) 在(A)情況下,病人作出同意的決定是合情合理。相反來說,倘若病人竟然作出拒絕的決
定,我們就必須考慮他的心智是否正常。

(2) 在(B)情況下,病人作出拒絕的決定是合情合理。相反來說,倘若病人竟然作出同意的決
定,我們就必須考慮他的心智是否正常。

(3) 由此看來,我們判斷病人同意或拒絕治療的精神行為能力並沒有一個絕對的標準,而是會
受個別治療的風險/效益系數有所不同了。

場景三十五:Over-Charging (濫收費用)

醫療人員收取病人的費用過高,在道德上有問題嗎?

(1) 醫療人員收取病人高昂的費用是否合理,可以從下列幾個因素考慮:

(A) 服務的性質:這服務是特別困難嗎?是需要特殊的技術碼?在市場上是獨一無二嗎?

(B) 市場收費的比較:你的收費是否較其他同業在相同的服務上高出很多?為甚麼?

(C) 服務的質素:你所提供的服務質素比起其他同業是特別超卓嗎?

(D) 經驗和聲譽:你是否在你所提供的服務上擁有特殊的經驗、能力和聲譽?

(2) 一般來說,私營醫療收費是基於市場考慮多於道德考慮。

(3) 在一個有競爭性的商業社會裡,服務提供者有責任向消費者在提供服務前,明確展示他的收費準則和服務標準,雙方在完全明白和同意下進行。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (十五)

場景三十二:Levels of Ethics (道德的層次)

醫療人員每天都會面對不同程度的道德場景,從道德的角度來看,有高低層次的分別嗎?

是有的,我們可以看到下面5個層次:

(1) 法律的要求(Legal-based Ethics) ﹕這是最低的層次,我們的道德行為並非發自內心,而是因為法律要求我們必須如此做。

(2) 職務的最低要求(Competence-based Ethics) ﹕這是第二低的層次,作為某一個崗位的醫療人員,我們起碼需要達到該份工作的最低要求。我們的道德行為無需發自內心,而是因為這份工作要求我們必須如此做。

(3) 責任感的要求(Duty-based Ethics) ﹕這是中間的層次,醫療人員不止需要達到該份工作的最低要求,還要表現出發自內心的責任感,包括對病人的責任、對病人家屬的責任、對醫療機構的責任、對同僚的責任、對社會的責任、對自己良心的責任等。

(4) 尋求卓越的要求(Virtue-based Ethics) ﹕這是第二高的層次,醫療人員不止需要做到一個有責任感的員工,還要達至比一般表現更佳的境界。

(5) 忘我的境界(Altruism) ﹕醫療人員為了拯救病人甘願犧牲自身的利益或者承受高度的風險,例如照顧患有危險傳染病的病人,或者有暴力傾向的病人,又或者往戰場工作,這就會是最高的層次了。

場景三十三﹕Masquerading as Mental Patient (假扮精神病人)

有一所大學的醫學院,安排校內一名醫學生假扮病人進入了一間精神病院。這樣的做法,在道德上有問題嗎?

(1) 用如此的方法去獲取真相,須符合下面2個條件:

(A) 這真相無法用其他較正規的方法可以獲得。

(B) 獲取這個真相的潛在益處,大於叫醫科學生假扮病人的潛在風險。

(2) 醫學生假扮病人進入精神病院的潛在風險,包括下面各項:

(A) 對該名醫學生的風險﹕例如他可能受其他真實的精神病人傷害,他要無端接受各種樣式的醫療檢驗和治療,他的人生將會無端被貼上「曾入精神病院」這個標籤等。

(B) 對負責該研究項目的教授和他所屬的大學的風險﹕該名醫學生真的受到傷害,他的教授和醫學院將難辭其咎。

(C) 對負責診治該名假病人的醫療人員的風險﹕例如無端多做了原本不存在的臨床工作,事後感受到被騙的感覺等。

(D) 對該精神病院的原有病人的風險﹕由於醫療人員需要花時間去檢驗和照顧這個假病人的個案,間接可能使其他病人所獲得的照顧相對減少。

(E) 對該精神病院的風險﹕一個原本不應存在的病人,肯定是浪費了醫院的一些資源。倘若該醫學生的個人觀察帶有偏見或者基於誤解,可能會損害該精神病院的聲譽。

(F) 對該醫學生的家人的風險﹕該名醫學生真的受到傷害,受傷的將不止是學生自己,還一定會傷及他的家人。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (十四)

場景二十九:Hiring a Patient (僱用病人)

作為一個醫療人員,你想僱用一位病人為自己私人服務,道德上有問題嗎?

(1) 應該盡量避免。

(2) 即使你的出發點良好,但仍不能防止引起「濫用醫者與病人關係」的印象, 例如付出較少的工資等。

場景三十:Incompetency of Therapist (表現無能的醫療人員)

你發現某一位同業的專業表現長期遠低於水平:(1)表現低劣也算是道德問題嗎?(2)假如你決定對他的表現作公開的批評,你這樣做符合專業道德嗎?

(1) 專業表現長期不達水平是違反了「對病人有益」(Beneficence) 和「對病人無害」(Non-Maleficence)的道德原則,因此它不止是一個能力問題,亦是一個道德問題。

(2) 基於病人利益的大前題下,醫療人員有道德上的義務,無畏無懼地, 去指出其他同業長期不符合專業水準或者任何其他不道德的行為。

場景三十一﹕Involuntary Admission to Mental Hospital (強迫進入精神病院)

醫療人員要強迫病人進入精神病院,有甚麼道德上的考慮?

(1) 這種情況,是「病人利益」和「社會利益」凌駕「病人自主」的考慮。

(2) 在現實裡,醫療人員要強迫病人進入精神病院,一般出現在下列三種情況:

(A) 病人的病情嚴重,而所需的治療無法在精神病院以外得以提供。

(B) 病人的病情嚴重,可能會危害自己。

(C) 病人的病情嚴重,可能會危害他人。

(3) 為了保障病人的人權,「精神健康條例」規定強迫病人進入精神病院前必須獲得一名區域法院法官或裁判官的審批,病人也有權要求在入院前和法官會面。

(4) 強迫入院後初期通常有一個期限。那些需要長期禁錮在精神病院裡的病人,則會受「精神健康覆核審裁處」的監察。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (十三)

場景二十八﹕Hastening Death (促成病人的死亡)

在下面兩種情況下,倘若醫療人員促成了病人的死亡,在道德上可以接受嗎?

(A) 病人已喪失大部分功能,生存只是一種折磨,然而神智卻保持清醒,他希望有尊嚴地提早離開世界。

(B) 病人經已昏迷不醒3個月,醫生認為他能回復清醒的機會不高。

在(A)場景裡﹕

(1) 我們要考慮的是:「病人自主」(Autonomy)這個權利是否包括結束自己生命的權利。在一般的情況下,每一個神智正常的人都應該對自己人生裡的每一個決定擁有自主權。

(2) 但是,倘若這個決定的後果是結束生命,我們就必須高度小心去處理。我們要問的問題包括:

(A)他是否真的擁有正常的認知行為能力?(B)他是否已獲悉全面和準確的醫療資訊?(C)他的決定是否理性、冷靜、深思熟慮而非衝動作出? (D)他的決定是否與他生存所承受的痛苦相稱?(E)他的決定是否完全自願而非受到別人的壓力下作出?(F)醫療人員是否已嘗試給予適度的心理輔導而未能改變病人的心意?(G)他是否沒有其他可治療的精神障礙(例如抑鬱症)?

(3) 倘若上述所有問題的答案都是「是」,我們對這位病人的人生決定應該予以尊重。在這種情形下,醫療人員採取「既不鼓勵、也不干預」的態度就可以了。

(4) 那麼,我們可以主動協助病人結束他的生命嗎?一般對此稱之為「安樂死(Euthanasia),在世界某些地方例如荷蘭或者美國俄勒岡州是屬於合法。可是,在香港則仍屬非法,絕對不可以這樣做。

在(B)場景裡﹕

(1) 我們要決定的是:我們應否停止維持病人的生命,例如關掉呼吸機等。

(2) 需要考慮的因素包括:

(A) 有益(Beneficence) —– 終止治療是對病人和其他人是有益的。
(B) 無害(Non-Maleficence) —– 終止治療是對病人和其他人是無害的。
(C) 復元無望(Medical Futility) —– 一般來說,病人持續昏迷超過3個月,復元的希望非常渺茫。但有一個情況例外,即假如因頭部受到創傷而引致昏迷, 則1年內仍然有機會恢復清醒。
(D) 公義(Justice) —– 例如把有限的醫療資源轉給其他更有需要的病人。
(E) 不屬拋棄(Non-Abandonment) —– 半途終止病人的治療在道德上會引起「拋棄病人」的印象。不過,假如終止病人治療這個決定是基於全面的評估而作出,亦是以病人的「最佳利益」為依歸,這就不能算是「拋棄」了。

(3) 由於這是一個生死的決定,醫療人員都會小心處理。採取的措施包括:尋求親屬的同意,以及徵詢院內的高層臨床意見和院外的獨立醫療意見等。假若仍不能達至共識,最終可能需要把個案轉介上法庭尋求最後判決了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (十二)

場景二十五﹕Figurehead(傀儡式的主理人)

某「心理健康中心」聘用的工作人員全部是沒有受過正規醫療訓練,他們希望「商借」某醫生的名字,放在中心招牌上,只屬掛名性質,不用負擔任何職責,這樣做可以嗎?

(1) 倘若中心實際上從事醫療工作,那麼醫生是把他的專業資格借用給沒有受過正規醫療訓練的人,那當然是極不負責任的行為。

(2) 倘若中心實際上從事與醫療無關的工作,那麼醫生就更不應當以醫生的身份參與其中。

場景二十六﹕Financial Relation with Patient(與病人的金錢關係)

下面兩種情況在道德上合適嗎?

(1) 有一個推廣心理健康的慈善團體正在舉辦籌款活動,作為精神科醫療人員的你,打算向你自己的病人進行募捐。

(2) 你打算把自己擁有的一層物業售給你的一位病人,又或者打算從你的一位病人那裡購入屬於他的一層物業。

上述兩種情況都不適宜,因為可能引起濫用醫者與病人關係的嫌疑。即使閣下並無任何不良動機,也不能排除病人是因為你是他的醫者而捐款,或許用高於市價購入你的物業,又或者用低於市價向你售出他的物業。

場景二十七﹕Forensic Psychiatry(法律精神科)

在法律精神科的場景裡,有甚麼獨特的道德問題嗎?

(1) 從事法律精神科的醫療人員,很多時需要從雙重的角度去評估病人,一方面固然是從病人的角度,而另一方面亦要從第三者的角度,例如法庭、保險公司、社會等。前者的角度可能要考慮病人本身的利益、病人可能會受到的傷害、病人的自主權、病人的私隱權等。後者的角度則需考慮病人可能對第三者或社會造成的傷害、公義、病人稱聲病狀的真實性等。由於這兩個不同的角度可能產生原則性的矛盾,例如為了保障第三者而導致對病人的損害,以及為了公義可能侵犯病人的私隱權等,從事法律精神科的醫療人員就需要權衡輕重而有所取捨了。

(2) 從事法律精神科的醫療人員中有一種害群之馬,名叫「槍手」(Hired Gun)。只要付得起錢,便不惜一切替聘用他們的人撰寫歪曲事實的醫療報告,這當然是極不道德的行為了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (十一)

場景二十二﹕Family of Psychiatrist(精神科醫療人員的家人)

身為一位精神科醫療人員,親弟弟3年前遇上交通意外,不幸患上「創傷壓力後遺症」,你打算替他寫一份精神科報告作索償的用途,這樣做可以嗎?

(1) 絕對不可。

(2) 無論怎樣嘗試保持中立,你所表達的意見肯定會受這親屬關係影響而有所偏頗。

(3) 在法庭裡,你所持意見的可信性一定會遭受敵對一方的猛烈攻擊。

場景二十三﹕Fee & Appointment(收費與預約)

病人原先同意接受每週一次、總共4次的一項特殊治療,醫療人員需要為這項治療作一些事前準備。可是,病人在完成2次治療之後決定不再繼續,在這種情況下可以收取餘下2次治療的費用嗎?

(1) 倘若事前大家有簽訂合約,清楚講明中途中止治療的收費方法,那就應該根據合約行事。

(2) 倘若事前沒有訂明,診所酌量收取一些行政費用,在道德上應該沒有問題。但倘若診所要求收取餘下治療的全費,那就未必是對病人公平的做法了。

場景二十四﹕Fee Splitting(共享收費)

倘若你(A)把病人轉介給另一位醫療人員,或者(B)容許另一位醫療人員在你的診所接見病人,條件是要對方把他從該病人得到的收入的10%給你,這種做法在道德上合適嗎?

(1) 根據美國精神科協會(APA)的指引,這些情況都屬於「回佣」行為,病人與兩位醫療人員的利益和責任關係有點含糊不清,病人等同在不知情的情況下付出額外的金錢,因此並不贊同。

(2) 美國精神科協會(APA)認為比較合適的做法是:醫療人員在道德上可收取另一位醫療人員的費用,但應明確列明這是租金、行政費、顧問費、訓練費、研究費等,而非從對方收入裡收取回佣。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長