場景四十四：Right to Treatment (獲得治療的權利)

如果醫療人員只是把病人強制關閉在精神病院裡，卻不能提供任何有效治療，這樣做的話在道德上有問題嗎？

(1) 在醫療道德的討論裡，比較多人談論的是「拒絕治療的權利」(Right to Refuse Treatment)，比較少人談論的是病人也有「獲得治療的權利」。

(2) 如果醫療人員只是把病人強制關閉在精神病院裡，卻不能提供任何有效治療，明顯地是違反了病人「獲得治療的權利」，病人應該獲得釋放。

(3) 在這樣的情形下仍然要把病人關閉，就只有下面的一個理由：他的釋放會導致對病人自己或其他人構成危險。

場景四十五：Risk Prediction (風險評估)

在精神科的服務裡，經常需要對病人作各樣的風險評估，特別是對自殺和暴力的風險評估，作這樣的預測評估有道德上的問題嗎？

(1) 雖然「自殺」和「嚴重暴力」都是罕見的事情，但某些精神病會提升自殺和嚴重暴力的風險，卻是不爭的事實。因此，對自殺和暴力的風險評估就成為精神科醫療人員的恆常任務。

(2) 問題在於：我們評估的基礎是源於統計學上的數據，例如說抑鬱症病人的自殺風險比常人高。可是，把統計數據放在個別病人頭上，卻不一定正確。

(3) 所產生的可能後果是：假陽性，例如不會自殺的人被判成自殺風險；假陰性，真會自殺的人卻被判為安全。

(4) 從道德層面看：這兩種情況都是不道德的。假陽性的病人可能會無端被剝奪自由或者需要接受強制治療，而假陰性的病人卻得不到應該得到的照顧。

(5) 處理：我們既不能達到100%準確，就只可以在假陽性和假陰性之間劃出一條最佳的平衡線。倘若我們選擇「寧枉無縱」，可能會接受較多的假陽性；相反地，倘若我們選擇「寧縱無枉」，就可能會接受較多的假陰性了。兩者的平衡如何定位，決定於不同後果的嚴重性，其中就帶有很多道德價值的判斷了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景三十二：Levels of Ethics (道德的層次)

醫療人員每天都會面對不同程度的道德場景，從道德的角度來看，有高低層次的分別嗎？

是有的，我們可以看到下面5個層次：

(1) 法律的要求(Legal-based Ethics) ﹕這是最低的層次，我們的道德行為並非發自內心，而是因為法律要求我們必須如此做。

(2) 職務的最低要求(Competence-based Ethics) ﹕這是第二低的層次，作為某一個崗位的醫療人員，我們起碼需要達到該份工作的最低要求。我們的道德行為無需發自內心，而是因為這份工作要求我們必須如此做。

(3) 責任感的要求(Duty-based Ethics) ﹕這是中間的層次，醫療人員不止需要達到該份工作的最低要求，還要表現出發自內心的責任感，包括對病人的責任、對病人家屬的責任、對醫療機構的責任、對同僚的責任、對社會的責任、對自己良心的責任等。

(4) 尋求卓越的要求(Virtue-based Ethics) ﹕這是第二高的層次，醫療人員不止需要做到一個有責任感的員工，還要達至比一般表現更佳的境界。

(5) 忘我的境界(Altruism) ﹕醫療人員為了拯救病人甘願犧牲自身的利益或者承受高度的風險，例如照顧患有危險傳染病的病人，或者有暴力傾向的病人，又或者往戰場工作，這就會是最高的層次了。

場景三十三﹕Masquerading as Mental Patient (假扮精神病人)

有一所大學的醫學院，安排校內一名醫學生假扮病人進入了一間精神病院。這樣的做法，在道德上有問題嗎？

(1) 用如此的方法去獲取真相，須符合下面2個條件：

(A) 這真相無法用其他較正規的方法可以獲得。

(B) 獲取這個真相的潛在益處，大於叫醫科學生假扮病人的潛在風險。

(2) 醫學生假扮病人進入精神病院的潛在風險，包括下面各項：

(A) 對該名醫學生的風險﹕例如他可能受其他真實的精神病人傷害，他要無端接受各種樣式的醫療檢驗和治療，他的人生將會無端被貼上「曾入精神病院」這個標籤等。

(B) 對負責該研究項目的教授和他所屬的大學的風險﹕該名醫學生真的受到傷害，他的教授和醫學院將難辭其咎。

(C) 對負責診治該名假病人的醫療人員的風險﹕例如無端多做了原本不存在的臨床工作，事後感受到被騙的感覺等。

(D) 對該精神病院的原有病人的風險﹕由於醫療人員需要花時間去檢驗和照顧這個假病人的個案，間接可能使其他病人所獲得的照顧相對減少。

(E) 對該精神病院的風險﹕一個原本不應存在的病人，肯定是浪費了醫院的一些資源。倘若該醫學生的個人觀察帶有偏見或者基於誤解，可能會損害該精神病院的聲譽。

(F) 對該醫學生的家人的風險﹕該名醫學生真的受到傷害，受傷的將不止是學生自己，還一定會傷及他的家人。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景二十五﹕Figurehead(傀儡式的主理人)

某「心理健康中心」聘用的工作人員全部是沒有受過正規醫療訓練，他們希望「商借」某醫生的名字，放在中心招牌上，只屬掛名性質，不用負擔任何職責，這樣做可以嗎？

(1) 倘若中心實際上從事醫療工作，那麼醫生是把他的專業資格借用給沒有受過正規醫療訓練的人，那當然是極不負責任的行為。

(2) 倘若中心實際上從事與醫療無關的工作，那麼醫生就更不應當以醫生的身份參與其中。

場景二十六﹕Financial Relation with Patient(與病人的金錢關係)

下面兩種情況在道德上合適嗎？

(1) 有一個推廣心理健康的慈善團體正在舉辦籌款活動，作為精神科醫療人員的你，打算向你自己的病人進行募捐。

(2) 你打算把自己擁有的一層物業售給你的一位病人，又或者打算從你的一位病人那裡購入屬於他的一層物業。

上述兩種情況都不適宜，因為可能引起濫用醫者與病人關係的嫌疑。即使閣下並無任何不良動機，也不能排除病人是因為你是他的醫者而捐款，或許用高於市價購入你的物業，又或者用低於市價向你售出他的物業。

場景二十七﹕Forensic Psychiatry(法律精神科)

在法律精神科的場景裡，有甚麼獨特的道德問題嗎？

(1) 從事法律精神科的醫療人員，很多時需要從雙重的角度去評估病人，一方面固然是從病人的角度，而另一方面亦要從第三者的角度，例如法庭、保險公司、社會等。前者的角度可能要考慮病人本身的利益、病人可能會受到的傷害、病人的自主權、病人的私隱權等。後者的角度則需考慮病人可能對第三者或社會造成的傷害、公義、病人稱聲病狀的真實性等。由於這兩個不同的角度可能產生原則性的矛盾，例如為了保障第三者而導致對病人的損害，以及為了公義可能侵犯病人的私隱權等，從事法律精神科的醫療人員就需要權衡輕重而有所取捨了。

(2) 從事法律精神科的醫療人員中有一種害群之馬，名叫「槍手」(Hired Gun)。只要付得起錢，便不惜一切替聘用他們的人撰寫歪曲事實的醫療報告，這當然是極不道德的行為了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景十七﹕Death Punishment(對一個死囚的抉擇)

這是一個有趣的場景：在某一個國家的制度下，當一個死囚因精神病失去了精神行為能力時，死刑可暫緩執行，但一旦他經過治療後恢復精神行為能力，死刑就可以執行了。「假如你是死囚的精神科醫生，你應該把病人治好嗎？」

(1)這是Non-Maleficence(不傷害病人)和Justice(公義)兩大道德原則之間的抉擇。 把病人治好會違反「不傷害病人」的原則，因為這會導致病人的死亡；但相反，不把病人治好又會違反「公義」的原則，因為死刑將無法執行。

(2)這是一個「仁者見仁」、「智者見智」的兩難情況，因此並無一個絕對的答案。 倘若醫生甲認為「不傷害病人」的原則比「公義」更重要，他會選擇拒絕治好病人。相反，倘若醫生乙認為「公義」的原則比「不傷害病人」更重要，他會選擇治好病人。

(3)在這種情況之下，無論醫生甲或者醫生乙所作出的個人決定，在道德上都應該受到尊重。

場景十八﹕Deceased Patient’s Data(已故病人的私隱)

大家都知道醫療人員必須把每一位尚在人間的病人的病歷資料嚴格保密。 問題是：「當病人經已離開世界，我們還是有責任保持他們的私隱嗎？」

(1)這問題的答案肯定「是」。在道德層面上，我們對保持病人的私隱的責任，不會因病人是否生存或者死亡而有所改變。

(2)即使死者是一個社會知名人士，答案也是一樣。

場景十九﹕Drug Companies(接受藥廠的贊助)

「藥廠有時會在財政上贊助醫療界的教育活動，這種做法在道德上有問題嗎？」

(1)我們可以把這種關係視之為「互相利用」。從醫療界的角度看，教育活動得以推展；從藥廠的角度看，可以間接推廣它的產品、提升它的形象，並促進它和醫療界的關係，也可以純粹是賺了錢向醫療界的回饋。

(2)故這似乎是一個雙贏的情況，大家一般都認為在道德上可以接受。

(3)要注意的問題包括：

(a)我們所推行的學術教育活動是否明顯地變質成為商業推廣活動；

(b)個別人士是否獲得不合適的過度利益；

(c)藥廠會否因為龎大的市場推廣支出，而引致病人要支付更高昂的藥費。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「甚麼是『道德問題』？」簡單來說，就是對操守行為的「對與錯」的判斷。「我們用甚麼準則去判斷醫療人員在操守上的『對與錯』呢？」現在醫療界最常用的是Beauchamp and Childress所提出的四大準則：

(1)Beneficence﹕對病人有利；

(2)Nonmaleficence﹕對病人無害；

(3)Autonomy﹕尊重病人的自主和私隱；

(4)Justice﹕對其他人及社會保持公義。

其實，我們運用這些準則時， 有時會遇到下面的問題：

(1)從某一個角度看是「對」，從另一個角度看是「錯」；

(2)某一個人認為「對」，另一個人認為「錯」；

(3)某一個地區文化的人認為「對」，另一個地區文化的人認為「錯」；

(4)某一個時間認為「對」，在另一個時間看同樣的事卻認為「錯」。

因此，判斷醫療人員在道德上的對與錯，有時並非黑白分明。我們打算在以後一連串的文章裡，以英文字母A-Z的排列，帶領讀者瀏覽精神科醫療人員可能遇到的各種具體道德問題和場景，希望能引起他們的興趣和明白醫療人員可能遭遇的困惑。

場景一﹕Abandonment of Patients(把病人拋棄)

「當醫療人員結束或離開他的業務時，他對病人有甚麼道德責任？」醫療人員有責任安排把病人交託到其他合適的醫療人員手上延續治療，否則就犯了「拋棄病人」的過失。

場景二﹕Acupuncture(針灸)

「針灸並非精神科醫生的基本訓練，倘若某位精神科醫生使用針灸治療他的病人，在道德上有犯錯嗎？」醫療人員恆常地對病人施用他未經正規訓練的醫療程序，是不道德的。倘若醫療人員想恆常地對病人施用某一種醫療程序，他必須證明他擁有相關的專業訓練和技術。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長