場景二十九：Hiring a Patient (僱用病人)

作為一個醫療人員，你想僱用一位病人為自己私人服務，道德上有問題嗎？

(1) 應該盡量避免。

(2) 即使你的出發點良好，但仍不能防止引起「濫用醫者與病人關係」的印象， 例如付出較少的工資等。

場景三十：Incompetency of Therapist (表現無能的醫療人員)

你發現某一位同業的專業表現長期遠低於水平：(1)表現低劣也算是道德問題嗎？(2)假如你決定對他的表現作公開的批評，你這樣做符合專業道德嗎？

(1) 專業表現長期不達水平是違反了「對病人有益」(Beneficence) 和「對病人無害」(Non-Maleficence)的道德原則，因此它不止是一個能力問題，亦是一個道德問題。

(2) 基於病人利益的大前題下，醫療人員有道德上的義務，無畏無懼地， 去指出其他同業長期不符合專業水準或者任何其他不道德的行為。

場景三十一﹕Involuntary Admission to Mental Hospital (強迫進入精神病院)

醫療人員要強迫病人進入精神病院，有甚麼道德上的考慮？

(1) 這種情況，是「病人利益」和「社會利益」凌駕「病人自主」的考慮。

(2) 在現實裡，醫療人員要強迫病人進入精神病院，一般出現在下列三種情況：

(A) 病人的病情嚴重，而所需的治療無法在精神病院以外得以提供。

(B) 病人的病情嚴重，可能會危害自己。

(C) 病人的病情嚴重，可能會危害他人。

(3) 為了保障病人的人權，「精神健康條例」規定強迫病人進入精神病院前必須獲得一名區域法院法官或裁判官的審批，病人也有權要求在入院前和法官會面。

(4) 強迫入院後初期通常有一個期限。那些需要長期禁錮在精神病院裡的病人，則會受「精神健康覆核審裁處」的監察。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景二十八﹕Hastening Death (促成病人的死亡)

在下面兩種情況下，倘若醫療人員促成了病人的死亡，在道德上可以接受嗎？：

(A) 病人已喪失大部分功能，生存只是一種折磨，然而神智卻保持清醒，他希望有尊嚴地提早離開世界。

(B) 病人經已昏迷不醒3個月，醫生認為他能回復清醒的機會不高。

在(A)場景裡﹕

(1) 我們要考慮的是：「病人自主」(Autonomy)這個權利是否包括結束自己生命的權利。在一般的情況下，每一個神智正常的人都應該對自己人生裡的每一個決定擁有自主權。

(2) 但是，倘若這個決定的後果是結束生命，我們就必須高度小心去處理。我們要問的問題包括：

(A)他是否真的擁有正常的認知行為能力？(B)他是否已獲悉全面和準確的醫療資訊？(C)他的決定是否理性、冷靜、深思熟慮而非衝動作出？ (D)他的決定是否與他生存所承受的痛苦相稱？(E)他的決定是否完全自願而非受到別人的壓力下作出？(F)醫療人員是否已嘗試給予適度的心理輔導而未能改變病人的心意？(G)他是否沒有其他可治療的精神障礙(例如抑鬱症)？

(3) 倘若上述所有問題的答案都是「是」，我們對這位病人的人生決定應該予以尊重。在這種情形下，醫療人員採取「既不鼓勵、也不干預」的態度就可以了。

(4) 那麼，我們可以主動協助病人結束他的生命嗎？一般對此稱之為「安樂死(Euthanasia)，在世界某些地方例如荷蘭或者美國俄勒岡州是屬於合法。可是，在香港則仍屬非法，絕對不可以這樣做。

在(B)場景裡﹕

(1) 我們要決定的是：我們應否停止維持病人的生命，例如關掉呼吸機等。

(2) 需要考慮的因素包括：

(A) 有益(Beneficence) —– 終止治療是對病人和其他人是有益的。
(B) 無害(Non-Maleficence) —– 終止治療是對病人和其他人是無害的。
(C) 復元無望(Medical Futility) —– 一般來說，病人持續昏迷超過3個月，復元的希望非常渺茫。但有一個情況例外，即假如因頭部受到創傷而引致昏迷， 則1年內仍然有機會恢復清醒。
(D) 公義(Justice) —– 例如把有限的醫療資源轉給其他更有需要的病人。
(E) 不屬拋棄(Non-Abandonment) —– 半途終止病人的治療在道德上會引起「拋棄病人」的印象。不過，假如終止病人治療這個決定是基於全面的評估而作出，亦是以病人的「最佳利益」為依歸，這就不能算是「拋棄」了。

(3) 由於這是一個生死的決定，醫療人員都會小心處理。採取的措施包括：尋求親屬的同意，以及徵詢院內的高層臨床意見和院外的獨立醫療意見等。假若仍不能達至共識，最終可能需要把個案轉介上法庭尋求最後判決了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景二十五﹕Figurehead(傀儡式的主理人)

某「心理健康中心」聘用的工作人員全部是沒有受過正規醫療訓練，他們希望「商借」某醫生的名字，放在中心招牌上，只屬掛名性質，不用負擔任何職責，這樣做可以嗎？

(1) 倘若中心實際上從事醫療工作，那麼醫生是把他的專業資格借用給沒有受過正規醫療訓練的人，那當然是極不負責任的行為。

(2) 倘若中心實際上從事與醫療無關的工作，那麼醫生就更不應當以醫生的身份參與其中。

場景二十六﹕Financial Relation with Patient(與病人的金錢關係)

下面兩種情況在道德上合適嗎？

(1) 有一個推廣心理健康的慈善團體正在舉辦籌款活動，作為精神科醫療人員的你，打算向你自己的病人進行募捐。

(2) 你打算把自己擁有的一層物業售給你的一位病人，又或者打算從你的一位病人那裡購入屬於他的一層物業。

上述兩種情況都不適宜，因為可能引起濫用醫者與病人關係的嫌疑。即使閣下並無任何不良動機，也不能排除病人是因為你是他的醫者而捐款，或許用高於市價購入你的物業，又或者用低於市價向你售出他的物業。

場景二十七﹕Forensic Psychiatry(法律精神科)

在法律精神科的場景裡，有甚麼獨特的道德問題嗎？

(1) 從事法律精神科的醫療人員，很多時需要從雙重的角度去評估病人，一方面固然是從病人的角度，而另一方面亦要從第三者的角度，例如法庭、保險公司、社會等。前者的角度可能要考慮病人本身的利益、病人可能會受到的傷害、病人的自主權、病人的私隱權等。後者的角度則需考慮病人可能對第三者或社會造成的傷害、公義、病人稱聲病狀的真實性等。由於這兩個不同的角度可能產生原則性的矛盾，例如為了保障第三者而導致對病人的損害，以及為了公義可能侵犯病人的私隱權等，從事法律精神科的醫療人員就需要權衡輕重而有所取捨了。

(2) 從事法律精神科的醫療人員中有一種害群之馬，名叫「槍手」(Hired Gun)。只要付得起錢，便不惜一切替聘用他們的人撰寫歪曲事實的醫療報告，這當然是極不道德的行為了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景二十二﹕Family of Psychiatrist(精神科醫療人員的家人)

身為一位精神科醫療人員，親弟弟3年前遇上交通意外，不幸患上「創傷壓力後遺症」，你打算替他寫一份精神科報告作索償的用途，這樣做可以嗎？

(1) 絕對不可。

(2) 無論怎樣嘗試保持中立，你所表達的意見肯定會受這親屬關係影響而有所偏頗。

(3) 在法庭裡，你所持意見的可信性一定會遭受敵對一方的猛烈攻擊。

場景二十三﹕Fee & Appointment(收費與預約)

病人原先同意接受每週一次、總共4次的一項特殊治療，醫療人員需要為這項治療作一些事前準備。可是，病人在完成2次治療之後決定不再繼續，在這種情況下可以收取餘下2次治療的費用嗎？

(1) 倘若事前大家有簽訂合約，清楚講明中途中止治療的收費方法，那就應該根據合約行事。

(2) 倘若事前沒有訂明，診所酌量收取一些行政費用，在道德上應該沒有問題。但倘若診所要求收取餘下治療的全費，那就未必是對病人公平的做法了。

場景二十四﹕Fee Splitting(共享收費)

倘若你(A)把病人轉介給另一位醫療人員，或者(B)容許另一位醫療人員在你的診所接見病人，條件是要對方把他從該病人得到的收入的10%給你，這種做法在道德上合適嗎？

(1) 根據美國精神科協會(APA)的指引，這些情況都屬於「回佣」行為，病人與兩位醫療人員的利益和責任關係有點含糊不清，病人等同在不知情的情況下付出額外的金錢，因此並不贊同。

(2) 美國精神科協會(APA)認為比較合適的做法是：醫療人員在道德上可收取另一位醫療人員的費用，但應明確列明這是租金、行政費、顧問費、訓練費、研究費等，而非從對方收入裡收取回佣。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景二十﹕Early Treatment of Severe Mental Illness  (嚴重精神病的預早治療)

這天，診所來了一位年青病人，他的父親曾經患上精神分裂症，而這年青人最近開始出現功能退化，醫療人員懷疑這可能是早期精神分裂症的預兆。問題是：他仍然未出現確實的精神分裂症的病徵，在這種形態下，倘若我們把他當作真正的精神分裂症去治療，在道德上站得穩腳嗎？

(1)根據研究報告，這位年青人最終患上精神分裂症的最高機率大概是40%。換言之，倘若我們把這樣的年青人通通當作精神分裂症去看待，誤差率將會是60%， 這些被錯誤當作精神分裂症的人將會一生被錯誤標籤、與及承受因治療引起的不良副作用。

(2)應對的方法有下列三種，視乎該年青人的功能退化的嚴重程度：

a)     情況輕微的，我們可以暫時甚麼都不做，只作繼續緊密觀察。

b)     情況中等的，我們可以給予精神科治療，但「抗精神分裂藥物」除外。

c) 情況嚴重的，例如病情會令到年青人無法繼續學業、因而影響他的一生前途。 我們可能需要在未有確實診斷下給予病人「抗精神分裂藥物」，在這種情況下，我們可能需要和病人或家長做一個詳細分析，作出一個大家同意的方䅁。

場景二十一﹕Expert Opinions (專家意見)

醫療人員很多時會被要求對某位人士的精神狀況提供專家意見。問題是：倘若我們完全未有機會親身見過這位人士，在這種情況下提供專家意見，在道德上合適嗎？

(1)倘若我們可以獲取所有有關該位人士的準確資料和報告，即使我們完全未有機會親身見過該位人士，仍然可以在道德上提供有效的專家意見。但有一點需要注意：我們需要對所獲悉的資料嚴格保密，不可向無關係的第三者洩露。

(2)倘若我們只是從新聞得知有關資訊，由於我們掌握的資訊並不全面，也不知道那些資訊是否準確，在這樣的情形下就個別人士的精神狀況發表專家意見並不適宜。當我們接受記者訪問時，發表一些非針對個別人士的專業意見和醫療資訊，作為一種公眾教育，那當然是絕對可以的。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景十七﹕Death Punishment(對一個死囚的抉擇)

這是一個有趣的場景：在某一個國家的制度下，當一個死囚因精神病失去了精神行為能力時，死刑可暫緩執行，但一旦他經過治療後恢復精神行為能力，死刑就可以執行了。「假如你是死囚的精神科醫生，你應該把病人治好嗎？」

(1)這是Non-Maleficence(不傷害病人)和Justice(公義)兩大道德原則之間的抉擇。 把病人治好會違反「不傷害病人」的原則，因為這會導致病人的死亡；但相反，不把病人治好又會違反「公義」的原則，因為死刑將無法執行。

(2)這是一個「仁者見仁」、「智者見智」的兩難情況，因此並無一個絕對的答案。 倘若醫生甲認為「不傷害病人」的原則比「公義」更重要，他會選擇拒絕治好病人。相反，倘若醫生乙認為「公義」的原則比「不傷害病人」更重要，他會選擇治好病人。

(3)在這種情況之下，無論醫生甲或者醫生乙所作出的個人決定，在道德上都應該受到尊重。

場景十八﹕Deceased Patient’s Data(已故病人的私隱)

大家都知道醫療人員必須把每一位尚在人間的病人的病歷資料嚴格保密。 問題是：「當病人經已離開世界，我們還是有責任保持他們的私隱嗎？」

(1)這問題的答案肯定「是」。在道德層面上，我們對保持病人的私隱的責任，不會因病人是否生存或者死亡而有所改變。

(2)即使死者是一個社會知名人士，答案也是一樣。

場景十九﹕Drug Companies(接受藥廠的贊助)

「藥廠有時會在財政上贊助醫療界的教育活動，這種做法在道德上有問題嗎？」

(1)我們可以把這種關係視之為「互相利用」。從醫療界的角度看，教育活動得以推展；從藥廠的角度看，可以間接推廣它的產品、提升它的形象，並促進它和醫療界的關係，也可以純粹是賺了錢向醫療界的回饋。

(2)故這似乎是一個雙贏的情況，大家一般都認為在道德上可以接受。

(3)要注意的問題包括：

(a)我們所推行的學術教育活動是否明顯地變質成為商業推廣活動；

(b)個別人士是否獲得不合適的過度利益；

(c)藥廠會否因為龎大的市場推廣支出，而引致病人要支付更高昂的藥費。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景十六﹕Consent(病人的同意權)

在一般的情況下，醫療人員必須獲得病人的同意，才能對一位成年病人進行檢驗和治療。現在要討論的場景，是當我們遇到一位失去心智能力因而無法表達有效同意的成年病人，我們可以在不確定病人是否同意下進行檢驗和治療嗎？

(A) 倘若病人只是暫時失去心智能力，我們可以考慮把該治療押後，直至他恢復心智能力，到時便可以直接訊問病人是否同意。

(B) 倘若上述的做法不切實際，我們於下列情況下，可以在不確定病人是否同意下進行檢驗和治療 ：

(1)在某些法例容許下，醫療人員可以在沒有病人同意下進行檢驗和治療，例如有關傳染病的條例，或者「精神健康條例」第III,IIIB,IV章授權醫療人員可以在沒有病人同意下進行有關精神病的檢驗和治療。

(2)在危急的情況下，「精神健康條例」第IVC章容許醫療人員可以在沒有病人同意下進行檢驗和治療。

(3)在非危急的情況下，我們要驗證一下病人是否擁有一位在「精神健康條例」下的法定監護人，後者可以代替病人同意或拒絕接受治療。

(4)在一般的其他情況下，「精神健康條例」第IVC章授權醫療人員可以根據病人最佳利益(Best Interests)的原則，在沒有病人同意下進行檢驗和治療。

(5)在帶有風險的治療，醫療人員可以採取進一步保障病人的做法，例如徵詢第二醫療意見、家屬意見、醫院道德委員會意見、醫學組織意見，甚至尋求法庭判決等。

(6)「精神健康條例」第IVC章規定在沒有病人同意下進行絕育手術，必須獲得法庭批准。

(C)在下列情況下不可以進行治療 ：

(1)病人在失去心智能力之前已明確表示不願接受某些治療，例如預設醫療指示(Advance Directive)，或者耶和華見證人教徒的拒絕接受輸血等。

(2)「精神健康條例」第IVC章規定在沒有病人同意下，絕對不許在病人在生之時把他的器官捐贈給另一人。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景十三﹕Concept of“Mental Disorder”(「精神障礙」是一個怎樣的概念)

「精神障礙」這個題目帶出來的道德問題是：倘若我們把範圍訂得太闊，就會把邊緣甚至正常人士都納入為精神病，引起標籤效應和歧視，以及把正常現象醫學化。倘若我們把範圍訂得太窄，那又可能會令到需要治療的精神病人得不到治療。因此，定義甚麼算是「精神障礙」，有其道德上和實際上的重要。

(1)簡單來說，「精神障礙」可分為兩大類：

(A)器質性障礙 (Organic Disorders) ﹕精神病徵由明確的身體疾病的生理變化直接引起，例如感染、創傷、中風、腎病、中毒、腦退化、賀爾蒙失調、癌症…諸如此類。大家都會接受這一種病，沒有異議。

(B)功能性障礙 (Functional Disorders)﹕精神病徵並不是由明確的身體疾病所產生。由於這些情況不能從化驗報告得到客觀資料，只能倚賴主觀的臨床判斷，因而產生較多的爭論。

(2)(B)類的「功能性障礙」又可再分為兩類：

(B1)重性精神病﹕包括精神分裂、妄想症、抑鬱狂躁症等。由於病狀明顯異乎常人，大家都會接受是一種病，很少異議。

(B2)其他功能性精神障礙﹕由於病狀和常人沒有那麼明顯分別，爭論就由此產生。

(3)那麼(B2)類和正常人又如何區分呢？可分為：

(B2a)「量」的分別﹕例如正常人遇到危難會產生焦慮，但因人而異，有些人完全不會焦慮，有些人少許事情就擔心得不得了。那麼，甚麼程度才叫「正常焦慮」？甚麼才叫「焦慮症」呢？在臨床上可以倚賴兩個D字：Disability(功能受損)和Distress(感到困擾)，當病情影響日常功能或者產生重大困擾，那就表示進入病態， 需要治療了。

(B2b)「質」的分別﹕例如「自閉症」和「厭食症」等。世界上充斥著各式各樣的「小眾」，擁有獨特的信念和行為，例如同性戀者、極端政見者、宗教異端者、慣用左手者等等。 要判定他們的精神有問題，必須多方面的考慮，例如背後的成因、文化背景、對那人的意義和影響、對其他人和社會的影響、社會的接受程度、病理解釋和可治療性等等。即使如此，這仍然是引起爭議的範疇。「同性戀」就是一個有趣的例子： 起初把它看為一種病態，因為它在生理心理都有違正常生物學的形態，功能上也失去了傳宗接代的效能(即Disability)。後來漸漸發現把它看成「病」卻又不能醫好它， 而同性戀者在其他功能都正常、又不危害社會，標籤了它只產生歧視和困擾(即Distress)，於是大家把它看成是一種人性的另類形態，等於說有人喜歡吃蘋果、有人吃榴槤而己。但倘若有一天發明了新藥可以改變性取向，大家又可能重新把它定性為「病」。由此可見，這灰色地帶沒有絕對的答案，只能用一種務實的態度(Utilitarianism)去處理了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

場景九﹕Boundary Violation(超越醫者與病人之間的界線)

「『醫者與病人之間的界線』，究竟是一個甚麼樣的概念？」這個「界線」的概念，一般應用於肉體和性方面。可歸納為下列三個程度：

(A) Benign Boundary Crossing(輕微的界線超越)﹕這是可接受的身體觸碰，例如當一個母親剛剛獲悉兒子死亡時情緒激動，醫者給她一個稍稍的擁抱作為精神上的支持，是可以接受的。

(B) Harmful Boundary Violation(嚴重的界線超越)﹕到了這個階段，道德上開始響起警鐘，應該馬上停止。

(C) Sexual Misconduct(不當的性行為)﹕不當的性行為正式發生了，可引致專業紀律處分、或者刑事控訴。

上述(A)和(C)比較明顯，不需要進一步闡述；(B)卻是處於一個灰色地帶，那麼它有哪些警號呢？下面是一些例子：

(1)容易受傷害的病人﹕當一個病人對醫者作出過分的感情投放和依賴，醫者就需要小心。

(2)時段﹕醫者對接見某病人的時段作出特別的安排，例如刻意把她放在每天最後一個時段、甚至是正常辦公時間外的時段。

(3)地點﹕把會見病人的地點移到診所外，例如是餐廳或者汽車上。

(4)金錢﹕例如對該病人免收費用。

(5)禮物和服務﹕醫者和病人交換禮物或者服務。

(6)衣服﹕病人刻意穿得暴露，甚至在診室內無故脫衣。

(7)語言﹕用親暱的稱謂去稱呼對方，用過分親密的語調，甚至無故使用與性有關的言詞。

(8)醫者的私隱﹕醫者有意無意也把自己的私事告知病人。

(9)身體接觸﹕在社交層面上，醫者和病人的身體接觸，握手應是極限。

(10)約會﹕例如一起看電影等。

(11)性行為﹕當醫者和病人發生真正的性行為，事情就進入了(C)階段，在專業操守上絕對不能接受了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長