「精神科」醫療人員道德談A-Z (十三)

場景二十八﹕Hastening Death (促成病人的死亡)

在下面兩種情況下,倘若醫療人員促成了病人的死亡,在道德上可以接受嗎?

(A) 病人已喪失大部分功能,生存只是一種折磨,然而神智卻保持清醒,他希望有尊嚴地提早離開世界。

(B) 病人經已昏迷不醒3個月,醫生認為他能回復清醒的機會不高。

在(A)場景裡﹕

(1) 我們要考慮的是:「病人自主」(Autonomy)這個權利是否包括結束自己生命的權利。在一般的情況下,每一個神智正常的人都應該對自己人生裡的每一個決定擁有自主權。

(2) 但是,倘若這個決定的後果是結束生命,我們就必須高度小心去處理。我們要問的問題包括:

(A)他是否真的擁有正常的認知行為能力?(B)他是否已獲悉全面和準確的醫療資訊?(C)他的決定是否理性、冷靜、深思熟慮而非衝動作出? (D)他的決定是否與他生存所承受的痛苦相稱?(E)他的決定是否完全自願而非受到別人的壓力下作出?(F)醫療人員是否已嘗試給予適度的心理輔導而未能改變病人的心意?(G)他是否沒有其他可治療的精神障礙(例如抑鬱症)?

(3) 倘若上述所有問題的答案都是「是」,我們對這位病人的人生決定應該予以尊重。在這種情形下,醫療人員採取「既不鼓勵、也不干預」的態度就可以了。

(4) 那麼,我們可以主動協助病人結束他的生命嗎?一般對此稱之為「安樂死(Euthanasia),在世界某些地方例如荷蘭或者美國俄勒岡州是屬於合法。可是,在香港則仍屬非法,絕對不可以這樣做。

在(B)場景裡﹕

(1) 我們要決定的是:我們應否停止維持病人的生命,例如關掉呼吸機等。

(2) 需要考慮的因素包括:

(A) 有益(Beneficence) —– 終止治療是對病人和其他人是有益的。
(B) 無害(Non-Maleficence) —– 終止治療是對病人和其他人是無害的。
(C) 復元無望(Medical Futility) —– 一般來說,病人持續昏迷超過3個月,復元的希望非常渺茫。但有一個情況例外,即假如因頭部受到創傷而引致昏迷, 則1年內仍然有機會恢復清醒。
(D) 公義(Justice) —– 例如把有限的醫療資源轉給其他更有需要的病人。
(E) 不屬拋棄(Non-Abandonment) —– 半途終止病人的治療在道德上會引起「拋棄病人」的印象。不過,假如終止病人治療這個決定是基於全面的評估而作出,亦是以病人的「最佳利益」為依歸,這就不能算是「拋棄」了。

(3) 由於這是一個生死的決定,醫療人員都會小心處理。採取的措施包括:尋求親屬的同意,以及徵詢院內的高層臨床意見和院外的獨立醫療意見等。假若仍不能達至共識,最終可能需要把個案轉介上法庭尋求最後判決了。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長

「精神科」醫療人員道德談A-Z (2)

場景三﹕Adolescent Confidentiality(青少年病人的私隱)

「當一位青少年病人要求醫療人員把他的病情保密,我們應該依從他嗎?」

(1)這問題的關鍵在於,這位青少年人是否已經心智成熟,能否完全掌握明白自己的處境從而作出合理的要求?我們判斷他是否心智成熟是基於具體的評估,而不是基於他的年齡。

(2)假如這位青少年病人的心智尚未成熟,我們不應依從他的要求,而應該把他的病情告知他的父母或家長。

(3)假如這位青少年病人的心智已經成熟,我們就應依從他的要求為其保密,除非我們覺得保密的後果可能引致該病人或其他人受到嚴重傷害。在如此的情況下, 我們可能需要考慮把他的狀況告知適當的第三者。

場景四﹕Adoption of a Child-Patient(收養你的一位孩童病人)

「你是一位『兒童精神科』的醫療人員,在兒童病房裡有一位孩童病人是孤兒,你打算把他收養為養子,這做法合適嗎?」雖然你可能出於良好動機,但這做法並不合適,原因是:病人對醫療人員存在著相當程度的感情和實質的依賴,當醫療人員企圖利用這種依賴去建立和病人的另一個關係,是濫用了醫者和病人之間的正常治療關係去滿足自己的個人需要。

場景五﹕Advance Directive(預設醫療指示)

「預設醫療指示」最常見的例子是,當病人還清醒時預先指示醫生:「當我的心臟停頓了,請你不要施用心肺復蘇法拯救我。」在醫學道德的層面上,只要病人作出這些指示時是心智正常和出於自願、以及基於正確的醫療資訊,醫療人員一般都會對病人的意願予以尊重和接受。那麼,在「精神科」的範疇裡,我們也可以讓病人設定「預設醫療指示」嗎?

(1)基於「病人自主」(Autonomy) 的原則,精神病人的權利應該和其他病人沒有分別。因此,精神病人也應該有權利設定「預設醫療指示」。

(2)舉例說,一個神智清醒的精神病人可以預先指示醫生:「當我的精神病復發而引致我神智不清的時候,請你不要給我某某針藥、或對我施行某某電療、或收我進入某某精神病醫院。」諸如此類。

(3)正如上文「場景」所述:只要病人作出這些指示時是心智正常和出於自願,以及基於正確的醫療資訊,醫療人員一般都應當對病人的意願予以尊重和接受。道理就正如任何一個心智正常的成年人都有權拒絕醫生提議的外科手術一樣。

(4)有一點值得注意,就是: 病人的預設指示只可以「拒絕」某治療,才有法律效力。假若病人的預設指示是「要求」某治療,那就沒有法律效力,醫療人員可以參考他的意願,但卻不一定必須要依從。

(5)還有一點要注意的是:精神病人設定的「預設醫療指示」,不能凌駕「精神健康條例」賦予醫療人員在某些情況下強迫精神病人接受治療的權利。

張鴻堅醫生
精神科專科醫生
前青山醫院院長